髖關節置換術輸血相關因素的回顧性分析*

何錫強，李 旺，李世忠，祝 晨

(北京積水潭醫院麻醉科，北京 100035)

術中自體血回輸技術在髖關節置換術中得到日益廣泛的應用，可以起到節約臨床用血，有效避免患者因輸注異體血造成的過敏、發熱等不良反應以及感染肝炎、瘧疾、艾滋病等輸血相關疾病的風險[1-4]。本研究通過回顧本院2009年1～10月間進行初次單側全髖關節置換術并在術中應用自體血回輸的相關病例，明確術中自體血回輸的應用效果以及部分患者接受術中自體血回輸后仍需輸異體血的相關影響因素，探討輸異體血與術后并發癥的關系，為臨床合理用血提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月1日至10月31日間在本院進行初次單側全髖關節置換手術，并在術中接受自體血回輸的全部相關病例293例，疾病種類包括髖關節骨性關節炎135例、股骨頭缺血壞死99例、髖臼發育不良35例、股骨頸骨折14例、強直性脊柱炎髖強直10例。患者平均年齡為(52.7±12.8)歲，平均體質量(68.2±12.4)kg，男141例，女152例。術者均為矯形骨科副主任醫師以上人員，術中麻醉由麻醉科主治醫師以上人員完成。切皮前即刻開始采用Cell Saver 5自體血液回收機(Haemonetics公司，美國)進行清洗式血液回收，血液洗出后即刻回輸，術中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液及6%羥乙基淀粉溶液維持容量，血紅蛋白(Hb)濃度小于70 g/L時靜脈輸注異體血，必要時輸注新鮮冰凍血漿(FFP)。發生術后并發癥是指術后發生了臨床確診的與手術相關的疾病或癥狀。

1.2 記錄內容 記錄患者年齡、性別、體質量、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、麻醉方式、術前Hb濃度、血小板(Plt)計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APT T)、纖維蛋白原(Fib)濃度，術中自體血回輸量、異體血輸入量、術后引流量、術后是否接受抗凝治療、術后并發癥等指標。

1.3 研究分組 根據患者應用術中自體血回輸后，住院期間是否仍需輸異體血為標準進行分組，仍需輸異體血的患者進入輸異體血組，沒有輸異體血的患者進入未輸異體血組。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.5軟件進行統計學分析，正態分布計量資料以表示，組間進行兩獨立樣本t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數(全距)[M(R)]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，對于差異有統計學意義的組間因素進行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 自體血回輸效果統計 293例患者平均術中自體血回輸量370.8 mL;術中自體血回輸總量為108658 mL，占術中用血總量144058 mL的75.4%，占患者住院期間用血總量304058 mL的35.70%;293例患者中，術中有250例患者沒有輸注異體血，術中的異體輸血免除率為85.3%;住院期間有99例患者沒有輸異體血，住院期間的異體輸血免除率為33.7%。

2.2 影響圍術期是否輸異體血的相關因素 兩組間比較發現，年齡、體質量、性別、ASA分級、術前 Hb濃度、手術時間、術中出血量以及術后引流量8項參數兩組間差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表 1;對統計過程中發現差異有統計學意義的因素進一步應用Logistic回歸分析后顯示，體質量、術前Hb、術中出血量、術后引流量4項參數兩組間差異有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表1 髖關節置換術患者圍術期是否輸異體血相關因素分析

2.3 術后并發癥發生情況統計 293例患者中，共26例患者術后出現不同程度的并發癥，占患者總數的8.8%，其中輸注異體血組194例患者中有22例患者發生術后并發癥，占該組患者的11.3%，未輸注異體血組99例患者中，有4例患者發生術后并發癥，占該組患者的4%。術后并發癥發生率兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)，詳見表3和表4。

表2 影響是否輸異體血相關因素的Logistic回歸分析

表3 發生術后并發癥情況(n)

表4 發生術后并發癥種類(n)

3 討 論

髖關節置換手術出血多，未用術中自體血回輸的患者住院期間幾乎均需要輸異體血[5-6]。研究表明，在髖關節翻修手術中，應用術中自體血回輸平均可以減少4個單位的異體血輸入[7]，聯合應用術中自體血回輸技術和術前服用葉酸可以使髖關節置換術患者輸異體血的風險下降62.5%[8]。本回顧分析發現，在髖關節置換術中應用術中自體血回輸后，術中異體輸血免除率為85.3%，住院期間異體輸血免除率為33.7%，表明術中自體血回輸的應用確實顯著減少了異體血的輸入，在髖關節置換術中自體血回輸的應用效果顯著。

本研究結果顯示，體質量、術前Hb濃度、術中出血量和術后引流量是影響髖關節置換術患者在應用術中自體血回輸后仍需輸異體血的相關因素。在以往研究中，Nuttal等[9]通過對299例髖關節置換術患者進行回顧性分析后發現，術前Hb濃度、體質量、失血量和阿司匹林類藥物的應用與圍術期是否輸異體血存在顯著相關;Knight等[10]認為如果患者術前紅細胞壓積大于40%，體質量大于65 kg，輸異體血的風險可以減小;Hatzidakis等[11]研究表明，如果患者術前 Hb濃度大于150 g/L，患者年齡小于65歲，則輸異體血的風險最小，以上結論與本研究結果一致。本研究結果還顯示，輸異體血組在手術時間、術中出血量、術后引流量等方面顯著高于未輸異體血組。分析其原因可能與手術操作、疾病種類、手術難度等因素的影響有關。對于接受髖關節置換手術的患者而言，應用術中自體血回輸并保持患者術前相對較高的Hb濃度和體質量，減少術中出血和術后引流，可以明顯降低患者輸異體血的風險。關于不同病因導致手術難度不一致對是否輸異體血的影響，有待于大樣本病例的進一步研究。

本研究結果表明，髖關節置換術患者在術中應用自體血回輸后如果仍需輸異體血，則術后不良事件的發生率明顯增高，主要表現為術后感染和凝血功能異常。文獻報道，髖關節置換術患者如果輸異體血，術后感染率為7%，而僅接受輸自體血和未輸血的患者感染發生率分別為4%和3%，兩者差異有統計學意義，尤其以泌尿系統和呼吸系統感染并發癥最為常見[12]。髖關節置換術患者輸異體血后的感染高發可能與輸異體血抑制機體的細胞免疫和體液免疫系統功能相關[13]。輸異體血組手術時間長、出血多以及術前ASA評分高可能也是導致術后并發癥增加的原因。

回收的自體血經過離心、清洗等處理后，會丟失絕大部分的凝血因子和Plt，如果大量輸入處理后的自體血有可能對患者的凝血系統產生一定程度的影響。因此，對于自體血回輸量大于2000 mL或術前已經存在凝血功能障礙的患者，應在監測凝血功能的基礎上及時輸入新鮮冰凍血漿，補充凝血因子，防止凝血障礙疾病的發生[14]。

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