雜交手術在下肢動脈硬化性閉塞癥血管重建中的價值

凌 平，肖 樂，龔昆梅，王昆華，歐陽一鳴

(云南省第一人民醫院，昆明醫學院附屬昆華醫院普外科，昆明 650032)

下肢動脈硬化性閉塞癥(atherosclerosis obliterans，ASO)是導致下肢動脈缺血最常見的病因，嚴重缺血和部分間隙性跛行患者需行血管重建術以挽救肢體[1]。傳統外科手術遠期通暢率高，但并發癥較多，難以處理多節段和膝下病變。血管腔內技術創傷小，但對多節段和閉塞性病變的遠期通暢率不理想。近年來，外科聯合腔內的雜交技術是血管外科手術方法的重要進展，為ASO的治療帶來了新的觀念，尤其適用于病變復雜、全身情況不佳的老年患者。本院1998年1月至2009年8月收治ASO多節段病變血管重建術56例，其中雜交手術32例，外科手術13例，血管腔內治療11例。現對其手術方法和治療結果進行探討，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為本院1998年1月至2009年8月符合ASO診斷標準[2]并行手術治療的56例多節段病變患者(共62條肢體)，其中雜交手術32例，外科手術 13例，血管腔內治療 11例。男 45例，女 11例，雜交手術組男 26例，女 6例;外科手術組男 11例，女2例;腔內治療組男8例，女3例。年齡59～81歲，平均68.23歲，雜交手術組平均年齡67.01歲，外科手術組平均年齡61.57歲，腔內治療組平均年齡72.36歲。發病時間2周至5年。

1.2 多節段病變標準 按照TASC分型標準，將主髂動脈病變TASC C型中累及股動脈的髂外動脈狹窄和TASC D型中累及髂總、髂外動脈和股動脈的狹窄歸為多節段病變。股腘動脈病變TASC C型中股動脈合并股淺、股深動脈病變和TASC D型中累及膝下動脈的歸為多節段病變。

表1 多節段病變血管重建術后隨訪結果

1.3 臨床表現 輕度間隙性跛行1例(FontaineⅡa期)，占1.79%;中-重度間隙性跛行 6例(FontaineⅡb期)，占 10.71%;靜息痛(Fontaine Ⅲ期)27例，占 48.21%;潰瘍、壞疽(FontaineⅣ期)22例，占39.29%。

1.4 合并癥 合并高血壓13例，占30.23%，其中雜交手術組6例，外科手術組3例，腔內治療組4例;冠心病6例，占13.95%，其中雜交手術組2例，外科手術組1例，腔內治療組3例;腦梗死5例，占11.63%，其中雜交手術組 1例，外科手術組0例，腔內治療組4例;糖尿病12例，占21.43%，其中雜交手術組4例，外科手術組3例，腔內治療組5例;同時合并上述疾病2種及以上者10例，占17.86%，其中雜交手術組4例，外科手術組1例，腔內治療組5例。

1.5 治療方法

1.5.1 傳統外科手術 共13例，均為年齡較小，內科合并癥較少患者。具體手術方式為主-股、髂-股、股-股、股-腘和腋-股旁路術和內膜剝脫。

1.5.2 血管腔內治療 共11例，為年齡較大，內科合并癥較多患者。具體方法為髂動脈、股淺動脈球囊擴張或支架置入術，膝下動脈球囊擴張術。

1.5.3 雜交手術 共32例，為年齡較大，內科合并癥較多患者。具體方法:(1)旁路術+支架置入/球囊成形，共10例，包括髂動脈或股淺動脈支架置入+Ⅰ期或Ⅱ期股-股或股-腘旁路術;膝下動脈球囊擴張+Ⅰ期或Ⅱ期股-腘旁路術。(2)內膜剝脫術+支架置入/球囊成形，共8例，包括股動脈和/或股淺、股深動脈開口內膜剝脫術+髂或股淺或股深或膝下動脈支架置入/球囊擴張。(3)取栓術+支架置入/球囊成形，共14例，包括髂動脈取栓+支架置入、股淺動脈取栓+股淺/股深動脈球囊成形、脛前動脈取栓+球囊成形。

1.5.4 術后監測及治療 術后觀察患肢皮溫、動脈搏動和踝肱指數。應用低分子肝素鈣10000 u/d抗凝治療1周，腸溶阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療6個月。行旁路術者予華法林口服6個月，監測凝血酶原時間，使凝血酶原標準化比率穩定在2.0～2.5之間。

1.5.5 觀察指標 (1)踝肱指數(ankle-brachial index，ABI):術前、術后6個月檢測ABI值，每次檢測3次，取平均值。(2)臨床療效判定:術后6個月臨床表現改善情況，療效標準參考Johnston等[3]制定的療效標準。有效:間隙性跛行、靜息痛基本消失，潰瘍壞疽完全愈合;好轉:間隙性跛行、靜息痛明顯緩解，潰瘍壞疽愈合50%以上;無效:間隙性跛行、靜息痛略有改善，但達不到上述指標，或較術前更差。(3)通暢率、并發癥和手術相關死亡率:術后6個月、1～3年、5年通過彩超或血管造影檢測通暢率。并發癥包括切口感染、出血、血腫、淋巴漏、假性動脈瘤等。

1.6 統計學方法 用SPSS10.0統計軟件對數據進行處理，ABI變化采用t檢驗和配對t檢驗，臨床療效和通暢率比較采用單因素方差分析，并發癥比較采用χ2檢驗和單因素方差分析，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果 外科手術組手術成功11例(84.62%)，腔內治療組7例(63.64%)，雜交手術組 31例(96.87%)。外科手術的并發癥明顯高于腔內治療和雜交手術組(38.46%vs 12.5%vs 18.19%，ANOVA 分析，F=52.56，P＜0.05)。外科手術組的圍手術期死亡率為7.69%，腔內治療和雜交手術組的圍手術期死亡率均為0%。

2.2 隨訪 本組共隨訪36例，隨訪時間2～101個月，平均隨訪時間53個月，隨訪率為64.29%。其中雜交手術組隨訪率68.75%，外科手術組61.54%，腔內治療組63.64%。

3 討 論

下肢動脈硬化閉塞癥常同時伴隨心、腦血管和其他周圍血管疾病，且多發于65歲以上的老年人群[4]，同時常為多節段廣泛病變。因此，臨床工作中需要對患者全身狀況、病史、體征、危險因素、病變部位及形式進行綜合評估，以確定手術的必要性和制定個體化治療方案。

外科手術治療具有遠期通暢率高的優勢，長段閉塞性病變、患者全身狀況較好者傾向于采用外科手術治療。然而對于多節段病變，外科手術提高ABI值的幅度、臨床療效和術后通暢率均低于雜交手術。

與傳統外科手術相比，血管腔內治療具有創傷小、恢復快的優點，尤其適合年齡大、全身合并癥多的高風險患者，使許多既往不能行外科手術的患者獲得治療機會[5]。但是，對于多節段病變，血管腔內治療提高ABI幅度、臨床療效和遠期通暢率均明顯低于雜交手術。

外科手術和血管腔內治療相結合的雜交手術，既能為挽救肢體提供必要的血供，又能減少和降低麻醉及手術風險，適合于全身狀況較差、多節段復雜病變和動脈狹窄合并血栓患者[6]。本組資料中，對于多節段復雜病變和動脈狹窄合并血栓者，雜交手術在ABI提高幅度、臨床療效和遠期通暢率等方面均明顯優于外科手術和腔內治療，而并發癥明顯低于外科手術。

在選擇雜交手術的流出道時，需重視股深動脈的價值，尤其對于高齡、全身合并癥多的患者，雖然股深動脈的血流不能直達足底，但對降低截肢平面，挽救患者生命有重要作用，同時可為進一步治療爭取時間[7]。本組資料中7例行髂/股淺動脈支架置入+股深動脈內膜剝脫，均取得滿意的效果。

目前，臨床上對下肢動脈硬化包括糖尿病下肢動脈硬化最為簡便、客觀、有效的診斷和定量無創性診斷方法是 ABI，臨床上已廣泛用于下肢動脈硬化的診斷和預后分析，比血氧測定法和脈搏振幅體積描計法等均敏感和可靠[8]。本組結果發現各種血管重建方法均能明顯提高ABI值，但雜交手術提高ABI值的幅度明顯高于外科手術和腔內治療，與臨床療效的結果完全一致。

本組病例采用彩色多普勒超聲或血管造影判斷通暢率，雖然血管造影仍然被認為是診斷血管疾病的金標準，但因其有創性使其臨床應用受到一定程度的限制。彩超對顯示動脈狹窄和閉塞具有較高的準確性，同時可以定量地測量管腔的狹窄百分比，且可重復檢測，是判斷通暢率的較好指標[9]。

總之，下肢動脈硬化閉塞癥的治療相當復雜，任何一種方法均不能解決所有問題，需按照個體化原則制定包括血管重建在內的綜合治療方法[10]。雜交手術擴大了外科干預的范圍，提高了通暢率，值得繼續臨床實踐。本組資料病例數較少，且隨訪率不高，隨訪時間較短，尚須進一步總結病例數及延長隨訪時間以觀察雜交手術的遠期療效。同時，雜交手術的具體方式多樣，如何根據患者的病變特點及全身情況選擇合適的手術方案尚需積極探索。

[1]杜冬，莊永青，傅小寬，等.DSA監測下選擇性動脈旁路重建治療下肢動脈硬化閉塞癥[J].廣東醫學，2007，28(8):1272.

[2]Hiatt WR.Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication[J].N Engl J Med，2001 ，344:1608.

[3]Johnston KW ，Rae M ，Hogg-Johnston SA ，et al.5-year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty[J].Ann Surg ，1987，206:408.

[4]Alan TH ，Timothy PM ，Marge BL，et al.Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease:the first national PAD public awareness survey[J].Circulation，2007，116:2086.

[5]Faglia E ，Clerici G ，Clerissi J，et al.When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia[J].Diabet Med，2007 ，24(8):823.

[6]Slovut DP，Demaioribus CA.Hybrid revascularization using silverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb salvage[J].Ann Vasc Surg，2007，21:796.

[7]蔣米爾.利用股深動脈重建嚴重缺血下肢血循環[J].中國實用外科雜志，2004，24(4):206.

[8]王彥，陳兵.糖尿病下肢動脈血管病變的臨床評估方法:踝肱壓指數[J].重慶醫學，2004，33(2):303.

[9]王眾，金蓉，竇曉冬，等.115例下肢動脈疾病的超聲診斷[J].重慶醫學 ，2009 ，38(8):972.

[10]Jason HR，John RL.Overview of new technologies for lower extremity revascularization[J].Circulation，2007，116:2072.