螺內酯對高血壓性心臟病左心室重構的價值

楊 巍，李雪斌，梅育嘉

(1.南寧市紅十字會醫院心內科 530012;2.右江民族醫學院附院，廣西 百色 533000;3.廣西醫科大學研究院2009級4班，南寧 530021)

螺內酯一直作為一種保鉀利尿劑治療心力衰竭引起的水腫及其他水腫性疾病，但利尿作用很差。近年來隨著對心力衰竭病理生理機制的進一步認識，發現小劑量醛固酮受體拮抗劑——螺內酯具有不完全依賴血管緊張素的獨立作用，特別在心室重塑方面發揮著重要作用。隨機的螺內酯評價研究(RALES)試驗表明小劑量螺內酯治療心力衰竭可顯著降低死亡率[1]。本研究采用分層隨機對照方法在使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑及洋地黃的基礎上加用螺內酯，通過觀察左室形態學參數動態變化，探討螺內酯對高血壓性心臟病心力衰竭患者左室重構的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年3月至2008年10月本院心內科收治的高血壓性心臟病心衰患者65例。入選標準:(1)符合高血壓性心臟病及非瓣膜性心肌病;(2)符合心力衰竭診斷標準(Framingham)，病史6個月以上，入選前未用過 ACEI和螺內酯;(3)心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級;(4)左室射血分數(LVEF)小于40%。排除標準:(1)嚴重肝、腎功能不全，血肌酐大于或等于220 mmol/L，血鉀大于或等于5.5 mmol/L;(2)當前使用胰島素、非甾體類抗炎藥、類固醇激素等。分層隨機方法分為對照組和治療組。對照組28例，男16例，女12例，年齡44～80歲，平均(56.8±12.6)歲;治療組 37例，男21例，女16例，年齡46～78歲，平均(58.6±12.2)歲。兩組患者的一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 全部病例均常規進行休息、限鹽、治療病因及誘因，給予擴管、洋地黃、利尿劑、ACEI及美洛托爾等治療。治療組在此基礎加用螺內酯口服，螺內酯劑量為15 mg，每天2次。對照組不加用螺內酯。

1.2.2 觀察指標 所有患者在治療前和治療后第12、24周行左室形態學參數檢測，應用美國HP-1000X型彩色多普勒超聲心動圖檢查儀(探頭頻率2.5 MHz)，檢測 LVEDVI、LVESVI、二尖瓣血流舒張早期流速(VE)與心房收縮期流速(VA)比值(VE/VA)、LVEF，相關的采血生化檢查，與及 NYHA心功能分級變化情況。

1.2.3 療效判定標準 以NYHA分級計算:心功能改善Ⅱ級或Ⅱ級以上者為顯效，心功能改善Ⅰ級者為有效，心功能無改善或惡化者為無效[2]。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS10.0統計軟件進行系統分析。計量資料以表示，兩組間均數比較采用t檢驗，同組內治療前后比較采用配對t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 左心室形態學參數和相關生化指標變化 兩組LVEDVI、LVESVI均隨治療時間延長呈逐漸下降趨勢，而螺內酯治療組降低幅度更大;兩組LVEF和VE/VA隨治療時間延長呈逐漸上升趨勢，但螺內酯治療組升高幅度更明顯;兩組間血鉀比較差異無統計學意義。見表2。

2.2 兩組臨床療效 治療組總有效率為91.89%，對照組總有效率為60.71%，治療組優于對照組，其差異具有統計學意義[Uc=2.02(秩和檢驗)，P＜0.05]，兩組間高血鉀發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者臨床資料比較()

表1 兩組患者臨床資料比較()

組別 n 男/女 年齡(歲)NYHA心功能分級Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級LVEF(%)治療組 37 21/16 58.6±12.2 22 10 5 0.31±0.06對照組 28 16/12 56.8±12.6 18 7 3 0.32±0.06統計值 χ2=0.034 t=0.874 χ2=0.259 t=0.949 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者治療前后左室形態學參數變化()

表2 兩組患者治療前后左室形態學參數變化()

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表2 (續) 兩組患者治療前后左室形態學參數變化()

表2 (續) 兩組患者治療前后左室形態學參數變化()

與治療前比較，*:P＜0.05，**:P＜0.01。

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表3 兩組臨床療效比較、高血鉀發生情況[n(%)]

2.3 治療前后比較 兩組治療后血壓均明顯下降，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.01)，但兩組之間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

大量研究表明，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，直接促進成纖維細胞增生，刺激致纖維化細胞因子的表達，導致心肌肥厚，促進心肌纖維化[3]。醛固酮除加重水鈉潴留使血液中鉀、鎂降低外，還可導致自主神經失調、交感神經激活而副交感神經活性降低，更重要的是醛固酮有獨立于血管緊張素Ⅱ和相加于血管緊張素Ⅱ的對心臟結構和功能的不良作用，促進心室重構，特別是心肌纖維化[4]，是造成心力衰竭惡性循環的主要因素之一。常規利尿劑又加重 RASS激活。較高水平的醛固酮產生水鈉潴留，不僅加重了心力衰竭，而且使心力衰竭患者易發生心肌纖維化、壓力反射降低、大動脈順應性下降、心律失常及猝死。目前ACEI改善心室重構的作用已成共識，而心力衰竭患者常規劑量的ACEI并不能完全對抗心臟、血管、腎臟及局部組織的血管緊張素Ⅱ及醛固酮的升高，長期使用會出現醛固酮逃逸現象。螺內酯為非特異性的醛固酮拮抗劑，具有持久拮抗與充血性心力衰竭惡化及病死率密切相關的高醛固酮血癥，該藥還能抑制心肌膠原纖維增生和肥厚，增加心肌順應性而改變心臟舒縮功能，對抗去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ的作用[5]。除保鉀、保鎂及利尿作用之外，還具有抗心律失常作用。在高血壓性心臟病并發心力衰竭的治療中，加以螺內酯治療，不僅是通過利尿降血壓，更重要的是對RAAS產生更強的抑制作用和更好的臨床效應，阻斷由于ALD升高而致心肌血管纖維化，改善心肌順應性及僵硬度，改善舒張、收縮功能，減少室性心律失常發生，逆轉患者癥狀和體征[6-7]，更有利于高血壓性心臟病并發心力衰竭的治療。因此，在治療中抵抗RAAS系統尤其是醛固酮對心肌的不良影響十分重要。

治療組患者在常規治療基礎上加用螺內酯，30 mg/d，治療組可以明顯改善患者 NYHA分級，LVEDVI和LVESVI均較對照組顯著降低，VE/VA和LVEF顯著增加，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。提示螺內酯可阻抑左室重構，改善左室舒縮功能。兩組間血鉀和高血鉀的發生率、降血壓的治療效果比較差異無統計學意義，說明該治療沒有對高血壓性心臟病高血鉀的發生率造成影響，考慮與作者的小劑量螺內酯使用有關。根據蔡云剛等[8]報道，小劑量螺內酯治療各種心臟病引起慢性心力衰竭對血鉀影響不大。應用小劑量螺內酯，既達到了治療目的，又避免以往常規用量造成的不良反應。而且，目前已有選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮，它不作用于雄激素、雌激素受體，因此其不良反應如男性乳房增生、女性月經不調等發生率更小[9]，患者耐受性更好，應用前景更廣。本研究結果顯示，加小劑量螺內酯治療高血壓性心臟病并心功能衰竭患者能防止和延緩心肌重塑的發展，顯著改善患者的臨床癥狀及心功能，提高生活質量，降低病死率，是繼 ACEI和β受體阻滯劑后第3個有望降低心力衰竭患者病死率的藥物，且不良反應小，值得臨床推廣應用。

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