腦膠質(zhì)瘤術(shù)后經(jīng)股動脈頸內(nèi)動脈灌注化療療效分析

周培華，羅 超，戴勤弼

(重慶市第一人民醫(yī)院:1.放射科;2.神經(jīng)外科 400011;3.重慶市腫瘤醫(yī)院腦外科 400030)

腦惡性膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)腫瘤中發(fā)生率最高的腫瘤，由于其特殊的生物學(xué)性質(zhì)及生長方式，治療上一直是一大難題。除手術(shù)外，放、化療是其綜合治療中的一個重要組成部分。為了提高臨床治愈率，延長患者生存期，2007年2月至 2009年12月作者對78例腦惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后經(jīng)股動脈插管頸內(nèi)動脈灌注鹽酸尼莫司汀(ACNU)化療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腦膠質(zhì)瘤患者78例，男40例，女38例，年齡19～58歲，中位年齡35歲;入組標(biāo)準(zhǔn)2006年 1月至2009年5月期間，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后未經(jīng)過化、放療的患者，病理分級Ⅱ～Ⅳ級。病理類型:星形細(xì)胞瘤65例，多型性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤13例，病理分級:Ⅱ級25例，Ⅲ級 41例，Ⅳ級12例;全部病例均經(jīng)首次手術(shù)后病理檢查確診;術(shù)后殘存病灶71例(91.03%)，其余7例術(shù)后影像學(xué)未見確切殘存病灶。

1.2 治療方法 ACNU(日本三本公司產(chǎn))每次2.5 mg/kg，于術(shù)后10～15 d(平均12 d)行第1次化療，均采用股動脈插管選擇性頸內(nèi)動脈灌注化療，用微量泵緩慢灌注ACNU每次2.5 mg/kg+生理鹽水100 m L，灌注速度0.9 m L/min，持續(xù)灌注時間約2 h。該療程在患者耐受情況下，一般前2次每周1次，其后間隔2～3周，待周圍血象允許情況下，每月1次，3次為1個療程，共完成4～7次選擇性動脈灌注化療。本組病例平均完成2個療程動脈灌注化療。

1.3 療效及不良反應(yīng)觀察與結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn) 化療結(jié)束后第6周復(fù)查頭顱MRI或CT評價近期療效，近期療效按WHO制定的實體腫瘤化療敏感性評判標(biāo)準(zhǔn)[1]進行療效評定。完全緩解(CR):腫瘤病灶消失，并持續(xù)1個月以上;部分緩解(PR):病灶縮小超過50%，并持續(xù)1個月以上;穩(wěn)定(SD):腫瘤縮小在50%以下，或繼續(xù)增大在25%以內(nèi)，并持續(xù)1個月以上，惡化(PD):腫瘤繼續(xù)增大超過25%，或出現(xiàn)新病灶。隨訪期0.5～3年，平均2.6年，無失訪病例。隨訪復(fù)查頭顱CT或M RI及各項生命指標(biāo)等。不良反應(yīng)以主觀癥狀和客觀體征評價為主，按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，生存率分析采用Kaplan-M eier法。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 78例腦惡性膠質(zhì)瘤患者得到0.5～3年觀察，近期療效見表1。其中CR:14例;PR:34例;總有效率(CR+PR)為61.5%。

2.2 隨訪情況與死亡原因 全部病例均得到隨訪0.5～3年，≥6個月生存76例(96%)、1年生存73例(93.5%)、2年生存56例(72%)、3年生存 36例(46%)。中位生存期為26個月;32例死亡原因為腫瘤復(fù)發(fā)進展不治而亡。另5例死亡原因為其心肺疾病。

2.3 不良反應(yīng) 常見不良反應(yīng)為惡心、白細(xì)胞及血小板下降，其中Ⅰ度10例，Ⅱ度7例經(jīng)對癥及升白處理后迅速恢復(fù)，無其他不良反應(yīng)，無治療相關(guān)死亡、終止及肝、腎功能異常的發(fā)生。

表1 78例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療后近期療效[n(%)]

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤由于其特殊的病理特性以及浸潤性生長方式，即便術(shù)中做到了肉眼全切，術(shù)后復(fù)發(fā)或殘余腫瘤迅速增大幾乎仍是必然的[2]。術(shù)后系統(tǒng)和正規(guī)的綜合治療已經(jīng)在臨床被證實是延緩患者生命及提高患者生存質(zhì)量的最佳途徑，化療是綜合治療的重要組成部分，抗代謝或阻斷核分裂的藥物具有良好的抗惡性腫瘤細(xì)胞作用[3]。

3.1 藥物選擇 根據(jù)血腦屏障的特性，化療藥物要求脂溶性高，分子量小，能夠動脈注射等特點。ACNU易通過血腦屏障，可供動脈注射，對腦膠質(zhì)瘤療效較高，其半衰期短，無需酶解作用，對視神經(jīng)無乙醇相關(guān)毒性，是目前理想的腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤化療藥物。本組經(jīng)藥敏試驗選用新亞硝基脲類藥物ACNU，取得了良好效果。

3.2 給藥途徑 傳統(tǒng)膠質(zhì)瘤化療仍然是靜脈或口服給藥途徑，其全身不良反應(yīng)大[4]，而動脈給藥途經(jīng)，藥物循環(huán)時間短，與血漿蛋白結(jié)合的比例低，局部化療藥物濃度高，殺傷腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒作用明顯提高，且全身反應(yīng)不大[5]。吳鵬昌等[6]采用經(jīng)頸總動脈直接穿刺灌注化療。目前作者采用股動脈穿刺選擇性頸內(nèi)動脈插管，用微量泵緩慢灌注化療，較直接穿刺頸動脈插管化療，具有操作簡單、安全、易壓迫止血等優(yōu)點。

3.3 與療效有關(guān)的問題 根據(jù)腦膠質(zhì)瘤以浸潤性生長方式為主，應(yīng)在腦功能不受損的前提下，盡可能多地切除腫瘤，甚至擴大切除范圍。從理論上講，肉眼全切后的殘余腫瘤需3個月就能生長到原來腫瘤的大小[7]。故手術(shù)后的早期化療，使抗癌藥物在術(shù)后早期殺滅殘余腫瘤，是防止腫瘤短期內(nèi)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。本組病例中最早的為術(shù)后10 d即開始化療。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后病情及全身狀況而定，一般最晚應(yīng)在術(shù)后2周內(nèi)行首次化療。化療第1個療程結(jié)束后間隔4～6周行第2個療程化療，以緩解毒副反應(yīng)的發(fā)生及藥物對骨髓的抑制。腫瘤細(xì)胞在遭受第1個療程打擊后，其中活性細(xì)胞受重創(chuàng)，而其他靜止細(xì)胞卻受損較輕，經(jīng)過一段時間后G0期細(xì)胞再次進入增殖期[8]，第2個療程的打擊將使該類細(xì)胞受創(chuàng)，可達到最佳化療效果。由此可見化療的連續(xù)性和持久性是保證其療效的重要條件。本組病例中，達到完全緩解的Ⅱ～Ⅲ級病例絕大多數(shù)都堅持了2個療程以上的化療，充分證明了這一點。

綜上所述，經(jīng)股動脈穿刺頸內(nèi)動脈選擇性動脈灌注ACNU具有療效好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，結(jié)合適形強調(diào)放療、免疫治療及基因治療等綜合治療手段，有利于進一步提高療效。

[1]陳智偉，廖美琳.RECIST標(biāo)準(zhǔn)在腫瘤治療療效中的應(yīng)用[J].中國腫瘤 ，2004 ，13(10):616.

[2]Isaka T，Martmo M，Nakata H，et a1.Effectiveness of spray application of ACNU in the localofmalignantgliomas:report of two cases[J].Neurol Res，2002 ，22(2):181.

[3]Galanis E，Buckner J.Chemotherapy for high-grade gliomas[J].Br J Cancer，2002，82(8):1371.

[4]陳志剛，盧亦成，丁學(xué)華，等.惡性膠質(zhì)瘤化療新進展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(1):70.

[5]于耀宇，馬廉亭，秦尚振，等.腦膠質(zhì)瘤術(shù)后超選擇介入治療聯(lián)合放療臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(2):124.

[6]吳鵬昌，白凱，楊有文，等.頸動脈灌注尼莫司汀化療加立體定向適形放療治療腦膠質(zhì)瘤的研究[J].中華神經(jīng)腫瘤雜志，2008，6(1):45.

[7]Doolittle ND ，Miner ME，Hall WA ，etal.Safety and efficacy of a multicenter study using intraarterialchemotherapy in conjunction with osmotic opening of the bloodbrain barrier for the treatment of patients with malignant brain tumors[J].Cancer，2000 ，88(3):637.

[8]Cher LM.Cancer and the nervous system[J].Med J Aust，2001 ，175(5):277.