78例危重癥患者醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的臨床分析*

佘巍巍，曾錦榮，林 云

(桂林醫學院附屬醫院呼吸內科，廣西 桂林 540001)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是引起醫院內感染的主要病原菌之一[1-2]，MRSA對多種抗生素耐藥全身感染者病死率高達50%，臨床治療頗為棘手，為尋找MRSA的流行原因、MRSA的播散及易感因素，本研究調查和監測了本院危重癥患者MRSA的發生情況以及影響因素，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2004年 1月至 2009年1月醫院獲得性肺炎(HAP)危重癥患者資料，其均符合中華醫學會制定的醫院獲得性支氣管肺炎感染診斷標準[3]的醫院 HAP患者78例，標準痰培養3次以上分離出MRSA(定量培養大于107cfu/m L)，即建立臨床醫院獲得性MRSA肺炎診斷。共收集痰培養標本78例，痰培養陽性的78例患者列入觀察對象，其年齡為18～80歲，中位年齡為47歲。

1.2 研究方法 本研究采用方法和質量要求均符合中華醫學會呼吸病分會制定的醫院獲得性MRSA肺炎診斷標準[3]，病原菌培養方法、藥物敏感試驗及結果判斷依照美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)2007年標準。采用法國生物梅里埃公司Vitek 32全自動生物分析/藥敏系統進行菌株鑒定及微量稀釋法作藥敏試驗，采用專用表格記錄患者的一般情況、各項實驗室結果、抗感染治療方法和預后等。

1.3 統計學方法 采用S PSS13.0統計軟件進行數據分析，對計數資料行χ2檢驗，對可能與MRSA相關的因素進行非條件logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MRSA的發生率 5年間住院患者(年齡大于18歲)痰培養出MRSA的醫院獲得性MRSA肺炎78例[總金黃色葡萄球菌感染(SA)病例數139例]，其分離率為56%。治療無效率為15例(19.2%)，18例患者(23.07%)需要機械通氣，16例患者痰培養出合并菌(20.5%)，17例患者痰培養出真菌(21.7%)，其余患者痰培養未有合并菌。

2.2 住ICU時間與MRSA肺炎的關系 住院時間與MRSA肺炎的關系見表1。隨著住ICU時間延長，MRSA發生率有升高趨勢，經χ2檢驗組內不同時間段比較差異有統計學意義(均為P＜0.05)，提示MRSA發生率與住院時間呈正相關。結果顯示住ICU時間越久，MRSA的危險性越高。

2.3 MRSA肺炎的危險因素 按α=0.05顯著性水平，將所有危險因素引入logistic回歸方程，最終有統計學意義的因素，按危險性大小依次排列為多器官功能衰竭、住院時間長(＞14 d)、年齡(＞75歲)、吸煙、MRSA 未清除，2個有益性因素，按OR值大小依次為病程中使用萬古霉素累積總劑量小于10 g和使用萬古霉素累積總劑量大于10 g。logistic回歸分析結果見表2。

表1 住ICU時間與MRSA發生率的關系

表2 logistic回歸分析結果

2.4 MRSA與病原菌藥敏試驗 MRSA對青霉素、苯唑西林100%耐藥，對萬古霉素全部敏感，對紅霉素(76.4%)、克林霉素(72.5%)、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉(67%)、頭孢吡肟(62%)、左氧氟沙星(85%)、阿米卡星(89%)表現不同程度的耐藥。MRSA對紅霉素、克林霉素耐藥性較高。

3 討 論

3.1 分析MRSA率 醫院感染中金黃色葡萄球菌感染率有逐年上升的趨勢，MRSA占金黃色葡萄球菌感染的比例亦逐年升高。王秀香等[2]報道醫院內感染中MRSA占金葡菌感染的50%左右、王政等[4]報道耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌在ICU的檢出率分別為76.9%;近期美國一組多中心資料統計，美國MRSA占SA感染的 20%～25%，德國占 22%，法國、意大利和西班牙均在 30%以上[5-6]。本文 MRSA分離率為56%，與國內資料相當，但略高于國外資料，由此可見MRSA在臨床感染病原菌中仍占有重要地位，因此，無論是實驗室還是臨床，都應重視MRSA的鑒定及藥敏結果，以便有針對性地用藥。目前分離鑒定MRSA的方法有很多種，據文獻報道16S rRNA-Sa442-mecA三重PCR擴增技術是快速有效檢測MRSA的較好方法[7]。

3.2 分析MRSA肺炎相關的易感因素 明確導致MRSA的各種易感因素對于建立有效的預防措施相當重要。本資料數據顯示:(1)合并多器官功能衰竭患者MRSA較多，其原因是此類患者細胞免疫、體液免疫功能低下，不能及時清除MRSA。另外治療中常應用激素、生長抑素等免疫抑制藥物，使患者的免疫力進一步下降，增加MRSA發生率。(2)住院時間長成為MRSA發生的獨立因素，主要因為長期住院可增加感染的概率;同時醫院內交叉感染的概率也增加。(3)高齡患者，因長期住院治療，抵抗力差，免疫力低，常伴營養不良，易合并疾病。(4)MRSA未清除，長期不清除則導致MRSA繁殖快，加重病情的進展，故在病程中，要注意足夠劑量及足夠療程的治療，以利于達到治療的目的。(5)吸煙可使氣管受損，導致支氣管修復能力下降，黏毛清除能力出現相應下降，細菌更易繁殖，不易被清除。

3.3 病原菌的耐藥性分析 H A-MRSA的左氧氟沙星和克林霉素耐藥率分別上升到85%和72.5%，萬古霉素的使用有利于清除體內的MRSA，不利于體內細菌的增殖，而大于10 g則能更有效地抑制細菌的繁殖周期，有利于控制MRSA的控制，這就為臨床使用萬古霉素提供參考;本研究表明M RS A藥敏存在嚴重多重耐藥，除萬古霉素、利奈唑胺外，對其他抗菌藥物都有不同程度的耐藥，其中最顯著的為青霉素和苯唑西林，耐藥率為100%，既往常用于金黃色葡萄球菌感染治療的紅霉素等的耐藥率已明顯升高，較蘇尊瑋等[8]報道的耐藥性高，不宜作為首選藥物。目前對金黃色葡萄球菌敏感性高者首推萬古霉素、喹奴普叮、利奈唑胺，但因價格因素，尚未在臨床普及，因此，醫院應掌握院內MRSA的耐藥情況，采取相應的預防措施，縮短患者的住院時間，對高危人群及早進行治療和監測，控制耐藥菌傳播的途徑，根據患者的不同情況，制訂合理的治療方案，提高感染的治愈率，同時加強細菌耐藥監測工作，規范醫院內抗生素應用現狀，防止抗生素濫用，從整體上預防、控制MRSA耐藥菌的產生和傳播。

[1]俞森洋.常見感染致病菌的耐藥機制及防治對策[J].中國呼吸與危重監護雜志，2002，(2):71.

[2]王秀香，孫德俊，郭宏，等.醫院內肺部感染的病原菌及耐藥性分析[J].中國呼吸與危重監護雜志，2003，2(5):308.

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[8]蘇尊瑋，李傳達，張孝智.金黃色葡萄球菌耐藥性變遷[J].中華醫院感染雜志，2001，11(4):276.