某三甲醫(yī)院抗菌藥物使用情況調(diào)查

王國俊，鄒榆紅，藍(lán) 勇

(瀘州醫(yī)學(xué)院:1.附屬醫(yī)院藥劑科;2.藥學(xué)院2005級藥學(xué)1班，四川 瀘州 646000)

近年來，國內(nèi)抗菌藥物濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，有文獻(xiàn)報道其不合理應(yīng)用率高達(dá)20.7%[1]，抗菌藥物的不合理應(yīng)用不僅會引起各種不良反應(yīng)，增加患者和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會促使細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，加大二重感染概率。本文對某三甲醫(yī)院抗菌藥物使用情況與合理性進(jìn)行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從某醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室分別隨機(jī)抽取該院2006～2008年每年住院患者病歷各120份，其中手術(shù)病歷與非手術(shù)病歷每年各60份。

表1 2006～2008年手術(shù)病歷與非手術(shù)病歷患者資料(n)

1.2 方法 以文獻(xiàn)[2]等相關(guān)規(guī)定為依據(jù)，結(jié)合各藥品說明書對上述病歷進(jìn)行評價。采用回顧性調(diào)查方法，分別依照抗菌藥物使用率，治療用病原學(xué)檢測及藥敏試驗，不同類別手術(shù)抗菌藥物使用率，非手術(shù)患者聯(lián)合用藥率，各品種抗菌藥物使用排序，各種類別抗菌藥物使用排序，抗菌藥物用法、用量及溶媒等指標(biāo)對抽樣病歷逐項進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本用藥情況 360例患者中應(yīng)用抗菌藥物者306例，手術(shù)患者的抗菌藥物使用率為100%，說明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者不論手術(shù)部位、患者切口情況及何種手術(shù)均使用了抗菌藥物。非手術(shù)患者抗菌藥物平均使用率為70%，而可能存在感染的病例比率僅50.6%。基本用藥情況見表2。

表2 2006～2008年手術(shù)病歷與非手術(shù)病歷抗菌藥物使用率

2.2 病原學(xué)檢測及藥敏試驗 3年間，抽樣病歷中非手術(shù)病歷使用抗菌藥物126例，送病原學(xué)檢查12例，病原學(xué)送檢率9.5%，藥敏試驗占病原菌檢測比例為8.3%。

2.3 圍術(shù)期預(yù)防用藥 3年共180份手術(shù)病歷，均應(yīng)用了抗菌藥物，圍術(shù)期預(yù)防用藥率100%，說明臨床醫(yī)師過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染。其中術(shù)前0.5～2 h規(guī)范預(yù)防給藥的有36例，僅占20%，有80%病例術(shù)前給藥不規(guī)范。有148例(82.2%)預(yù)防用藥時間過長，說明該院在圍術(shù)期預(yù)防用藥的給藥時間上尚需進(jìn)一步規(guī)范。各年度不同類別切口手術(shù)抗菌藥物使用情況詳見表3。

2.4 聯(lián)合用藥 3年抽樣180份非手術(shù)病歷，126例非手術(shù)患者使用抗菌藥物，聯(lián)合用藥59例，非手術(shù)患者抗菌藥物聯(lián)合用藥率46.8%，其中二聯(lián)用藥41例(69.5%)，三聯(lián)用藥18例(30.5%)。其中無指征聯(lián)合用藥23例，6例抗菌譜重疊。

表3 2006～2008年圍術(shù)期抗菌藥物給藥方法評價(%)

2.5 抗菌藥物使用排序 抽樣病歷中使用的各品種抗菌藥物和各類別抗菌藥物按使用病例數(shù)排序，結(jié)果見表4、5。從表4、5可知，本院在圍術(shù)期預(yù)防用藥方面仍大量選用氟喹諾酮類藥物。

表4 2006～2008年手術(shù)與非手術(shù)患者使用前5種抗菌藥物排序(均為注射用藥)

表5 2006～2008年手術(shù)與非手術(shù)患者使用前5類抗菌藥物排序

2.6 抗菌藥物用法、用量及溶媒的使用評價 在本次抽樣病歷中抗菌藥物用法、用量不合理主要表現(xiàn)在每日給藥次數(shù)不符合藥動學(xué)或藥效學(xué)參數(shù)，多為青霉素類與頭孢菌素類的每天1次給藥。溶媒不合理主要表現(xiàn)在出現(xiàn)配伍禁忌，主要問題是氟羅沙星、培氟沙星使用含鹽溶媒及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物溶媒用量過大，結(jié)果見表6。

表6 2006～2008年抗菌藥物用法用量及溶媒的使用情況(%)

3 討 論

3.1 抗菌藥物使用率高 從表1可以看出該院抗菌藥物使用率高，在抽樣病歷中手術(shù)患者的抗菌藥物使用率為100%，非手術(shù)患者抗菌藥物平均使用率為70%，提示該院應(yīng)限制抗菌藥物的使用。美國規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物的使用率為20%、英國為22%，我國規(guī)定為50%以下。1997年中國藥學(xué)會統(tǒng)計結(jié)果表明，我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率:三級醫(yī)院70%、二級醫(yī)院80%、一級醫(yī)院90%[3]。提示本院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用的控制。

3.2 病原學(xué)檢測率和藥敏試驗的比例很低，見表2，該院抽樣病歷中2006～2008年病原菌送檢率與藥敏試驗比率很低。究其原因主要是因為大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為檢測結(jié)果不可靠，常常注重經(jīng)驗治療，同時只關(guān)心抗感染的治療效果，缺乏病原學(xué)檢測和藥敏試驗。忽視大量廣譜抗菌藥物的不合理使用可能造成的細(xì)菌變異、耐藥株的形成、二重感染等嚴(yán)重后果。對于抗而菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(簡稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院患者必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，門診患者可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

3.3 圍術(shù)期用藥 對于外科手術(shù)預(yù)防性用藥，僅在手術(shù)污染概率大、涉及重要臟器、異物植入及高齡、免疫缺陷者等高危人群的清潔手術(shù)才可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。本院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率達(dá)100%，應(yīng)加以嚴(yán)格控制。同時預(yù)防用藥、給藥方法及藥物選擇應(yīng)嚴(yán)格按照《原則》及相關(guān)規(guī)定，手術(shù)預(yù)防用藥宜選用第一、二代頭孢菌素。

3.4 聯(lián)合用藥 抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理主要表現(xiàn)在:(1)無指征聯(lián)合用藥;(2)殺菌劑與抑菌劑合用;(3)聯(lián)合用藥毒性增加，如氨基糖苷類和一、二代頭孢菌素合用，可獲協(xié)同作用，但用后腎毒性增加[4];(4)選用品種過多，重復(fù)選藥，易產(chǎn)生理化的配伍禁忌與藥理拮抗作用。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)堅持一聯(lián)用藥為主，二聯(lián)用藥為輔的原則[5]。

3.5 抗菌藥物品種選擇 本次調(diào)查抽樣中，從抗菌藥物使用品種與類別排序中可看出，該院抗菌藥物選擇起點(diǎn)高，該院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)師在臨床使用“特殊”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合因素考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的[2]。該院抗菌藥物使用品種各年排序前5位共涉及12種藥物，其中僅3種(頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢呋辛)為第一、二代頭孢，說明該院圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥的藥物選擇方面尚需嚴(yán)格規(guī)范。

3.6 抗菌藥物的用法、用量 應(yīng)參照藥品說明書，注意老人、兒童用藥特點(diǎn)和患者的肝、腎功能及藥物藥動學(xué)或藥效學(xué)參數(shù)。青霉素類和頭孢菌素類屬于時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要決定于血藥濃度超過該藥針對細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，其殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比，一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時間必須大于40%～50%，方能起到良好的殺菌效果。此類抗菌藥物無抗菌后效應(yīng)(PAE)，其抗菌原則是將給藥時間間隔縮短，而非增加每次給藥劑量，一般情況下每 3～4個半衰期給藥 1次，每日用量按3～4次給藥[6]。

3.7 溶媒的選擇 溶媒的使用要注意抗菌藥物與溶媒的配伍禁忌及溶媒量。主要問題是氟羅沙星、培氟沙星使用含鹽溶媒，氟羅沙星、培氟沙星只能用5%葡萄糖稀釋，也不宜與其他藥物混合使用[7]。氟羅沙星不能與含氯離子的藥物或輸液配伍，氯離子可將其結(jié)構(gòu)中的氟離子置換出來形成混濁[8]。

[1]龔文明，姚秋生.臨床抗菌藥使用分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，1999，8(2):108.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會、中華外科雜志編輯委員會.圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44(23):1594.

[3]繆曉輝.抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(2):122.

[4]王扶英.淺析抗菌藥物的不合理應(yīng)用及預(yù)防[J].中國誤診學(xué)雜志，2001，1(2):613.

[5]刁幼華，孫傳良.住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析.重慶醫(yī)學(xué)，2009，37(9):1106.

[6]汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:115.

[7]黃萬堅.正確選擇抗菌藥物的注射途徑和注射溶媒[J].海峽藥學(xué)，2008，20(6):142.

[8]王懷生.我院2005年度抗生素使用情況調(diào)查與分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(17):1626.