3種方法插入食管引流型喉罩的臨床效果分析

倪 明，黃 玲

(重慶市云陽縣人民醫院手術麻醉科 404500)

食管引流型喉罩(proseal laryngeal mask airway，PLMA)是由英國的Brain發明，在對標準型喉罩(SLM A)進行改良后的一種能將呼吸道和消化道有效隔開的新型人工通氣裝置，它屬于第3代喉罩，可經食管引流管放置胃管，減少胃脹氣及反流誤吸等并發癥[1]，真正應用于臨床不到10年的時間。本院自2006年4月引進英國硒膠質量的食管引流型喉罩并用于臨床各種全身麻醉，至今已達1300余例。臨床使用中發現不同的插入方法與喉罩的插入順利與否和對患者的影響密切相關。本文選擇了240例腹腔鏡膽囊切除手術患者，分別用3種不同方法插入PLMA，通過對一次性成功率和對患者及喉罩的影響進行分析，以尋找最佳的插入方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 240例擇期腹腔鏡膽囊切除術患者，年齡16～80歲，體質量40～65 kg，ASAⅠ ～ Ⅱ級，無張口困難、特殊咽喉病史和嚴重心肺疾病患者240例。患者隨機分成A、B、C組，每組80例。A組為標準正中位食指推送法，B組為專用C型彎片盲插法，C組為咽喉鏡明視下專用C型彎片插入法。插入喉罩前均正常麻醉程序并使用非去極化肌肉松弛劑，操作由固定麻醉醫師完成。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食禁飲，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后常規左上肢靜脈開放，輸注林格氏液，并進行血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(H R)、氧飽和度(SpO2)以及二氧化碳分壓(PETCO2)監測。3組均采用咪達唑侖0.5 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg麻醉誘導，面罩加壓給氧時應用Selick手法，注意手控氣囊力量以防止氣體進入胃內。麻醉維持用舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、丙泊酚 10～16 m L/h微量泵注，肌肉松弛方面根據情況用維庫溴銨0.05～0.1 mg/kg或者用琥珀膽堿短時替代。待患者睫毛反射消失、下頜松弛后進行食管引流型喉罩的插入，根據體質量分別插入3號或4號喉罩。喉罩均事先用專用夾板定型，抽盡空氣，喉罩背面用醫用超聲耦合劑適量涂抹。B組、C組喉罩還應用專用C形塑形彎片固定。A組的標準正中位食指推送法操作方法:(1)操作者用左手從后面推患者的枕部，以使患者的頸部伸展和頭后仰成嗅物位，然后向下推患者的下頜以便打開口腔。(2)操作者將右手食指插入通氣導管和通氣環罩結合處的橡皮囊內，用拇指和食指夾持通氣導管，小指勾住充氣Cuff套件，罩口方向朝向下頜，在食指的引導下喉罩背面依次弧形通過門齒內側、硬腭、軟腭、咽后壁，直至食指不能繼續插入，在取出食指的同時用左手繼續推進喉罩，直到不能再前行為止。B組的專用C形彎片盲插法步驟為:(1)同A組(1)，成嗅物狀。(2)操作者用左手提拉患者下頜成開口狀，右手執筆式握住專用C形彎片，將喉罩依次通過門齒內面、硬腭、軟腭、咽后壁，直至喉罩不能繼續插入，同時左手穩住喉罩，右手將C形彎片與喉罩結合部分開，順著舌體弧形取出彎片。C組的咽喉鏡明視下專用C形彎片插入法:(1)患者體位與A、B兩組一樣成嗅物狀。(2)操作者左手持咽喉鏡向前提拉患者下頜，充分暴露患者口咽部，右手執筆式將帶C形彎片的喉罩在明視下送入患者咽喉部，直至將喉罩前端插入食道開口處，左手取出咽喉鏡并固定喉罩，右手取出C形彎片。

1.3 以上3種方法插入PLMA后，均應根據PLMA型號通過Cuff進行充氣，3號喉罩充氣20 m L，4號喉罩充氣30 m L。接上麻醉機，手控呼吸并確定喉罩位置，如果漏氣則行第2次插入，第2次失敗則直接改插氣管導管。同時觀察PLMA一次性成功率、二次成功率、改插氣管導管率、胃脹氣需插入胃管排氣率、口咽部損傷出血情況、操作者手指不適感和喉罩破損情況。

2 結 果

2.1 3組患者的年齡、身高、體質量和手術時間和PLMA型號比較差異無統計學意義(P＞0.05)。3種不同方法插入PLM A，在一次性插入成功率和改插氣管導管方面情況見表1，C組明顯優于A組和B組(P＜0.05)，而A組與B組無明顯差別。

表1 3組患者喉罩一次插入成功率和改插氣管導管率比較[n(%)，n=80]

2.2 3組患者的并發癥和不良反應發生率見表2，C組的口咽部出血情況、舌(咽)腭弓、咽后壁出血、操作者手指不適感和喉罩破損率明顯低于A、B兩組(P＜0.05)，而A組與B組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 3組患者并發癥及不良反應發生率[n(%)，n=80]

3 討 論

食管引流型喉罩的優點是操作簡單、置入迅速，不接觸聲帶和氣管，消除了對氣管和喉部的機械刺激，不致造成聲帶和氣管機械損傷，故具有生理影響輕微和術后并發癥少的優點[2]。在通氣的同時可插入胃管或成人吸痰管引流胃液或放出胃內積氣，能有效防止胃脹氣和反流誤吸。當然，胃管或吸痰管的順利置入，也表明喉罩插入的部位正確[3]。同時患者耐受較好，不易引起如插管和拔管時帶來的血流動力學改變。而硒膠質量的PLM A耐高溫高壓，可在134℃下消毒15～45 min，節約了使用成本。但不同的插入方法對患者的影響也不一樣，本文選擇腹腔鏡膽囊切除手術中使用PLMA來觀察并發癥和不良反應以及分析臨床效果，一是因為膽囊切除手術患者量大，身體狀況較好。二是術者要求胃內不能有過多的氣體以免影響手術視野，并且手術時間短，患者蘇醒快，拔出PLM A后能和麻醉醫師很好地交流配合。

A組中標準正中位食指推送法為經典的喉罩插入方法，其強調的是在患者頭部被動后仰的前提下將喉罩體部順著通氣導管軸線與患者縱軸保持平行而不是垂直于人體縱軸線插入，B組的專用C形彎片盲插法其實與A組方法一樣，惟一不同的是用專用的C形彎片塑形而不用食指引導，對右手食指有一些保護作用。但這2種方法PLMA在口腔的行進路程較長，罩體不易滑過舌根部，對張口度小、頸短體胖或扁桃體慢性增生的患者使用時有一定困難，極易導致罩體前端后折和包括舌腭弓、扁桃體、咽腭弓以及咽后壁的擦傷與出血。而C組的咽喉鏡明視下C形彎片插入法是用咽喉鏡鏡片壓住舌體，提拉患者下頜，打開口腔，鏡片前端著力于舌根會厭皺褶處，暴露喉口及周圍組織，再將PLMA輕巧的插入，這就減少了PLMA在口咽部的插入路線，避免了舌體隨著罩體后墜以及咽后壁的阻擋，降低了不良反應。

[1]史東平，祝義軍，封衛征，等.食管引流型喉罩在腹腔鏡膽囊手術麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2006，22(7):511.

[2]趙熙，李成輝，賈乃光.喉罩在臨床上的應用[J].中華麻醉學雜志，2001，8(21):508.

[3]孫海燕，薛富善.食管引流型喉罩通氣道及其臨床應用[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2004，25(2):103.