急性心肌梗死經橈動脈路徑行急診介入治療的臨床分析

徐 敏，李 杰，袁正強，余顯文

(遵義醫院心內科，貴州 遵義 563002)

冠心病急性心肌梗死是心內科的危重癥，急診行冠狀動脈造影加支架植入術是搶救急性心肌梗死最有效的方法。常規行介入治療均選用經股動脈穿刺入路，它操作的優點是方便、簡單、安全，但是穿刺股動脈術后下肢制動時間長、外周血管并發癥相對較多而給臨床工作帶來困難。近年來，經橈動脈途徑冠狀動脈造影(transradialapproach，T RA)已逐漸在臨床推廣應用。經橈動脈途徑進行冠狀動脈介入診治，具有不用嚴格臥床、創傷小、止血容易、并發癥少等優點，因而易于被患者所接受[1-2]。本科自2004年底開始采用TRA，待介入醫生已熟練掌握穿刺技術后于2007年2月將經橈動脈穿刺應用于急性心肌梗死急診介入治療中，以穿刺成功率、并發癥等為指標，對經股動脈和橈動脈途徑急診介入治療進行比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年8月至2009年3月收治的60例臨床診斷為冠心病急性心肌梗死的患者，隨機分為橈動脈途徑組(20例)和股動脈途徑組(40例)，兩組在性別、年齡、病情特點、術前處理等方面比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 橈動脈途徑組 術前行Allen試驗，術者雙手同時壓迫患者的橈動脈和尺動脈，讓患者反復握拳、放松 10～15 s至手掌變白，然后開放尺動脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色在10 s內迅速由白變紅，則為Allen試驗陽性，為橈動脈穿刺的適應證。選右側橈動脈為穿刺點，右手臂自然平伸外展30°左右，常規消毒鋪巾，選橈骨莖突近端稍上方橈動脈搏動最強處為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉后使用cordis公司橈動脈專用穿刺針，穿刺成功后，送入0.021導絲。用刀刃切開皮膚3 mm，插入6 F橈動脈鞘管，常規給予硝酸甘油 0.2 mg和肝素3000 u鞘管內注入，使用5 F Terumo左右共用型導管一次完成左、右冠狀動脈造影，根據造影結果確認梗死血管，行支架植入術(PCI)，器械據病變情況選擇。術畢拔管拔鞘，采用橈動脈專用充氣止血帶局部加壓包扎，初始充氣16 m L，每2 h放氣2 m L，一般 6～8 h后即可去除止血帶，患者無需絕對臥床、制動，手術當天右手應避免劇烈活動及用力，其余同急性心肌梗死的心內科護理。

1.2.2 股動脈途徑組 選擇右側股動脈、腹股溝韌帶下2～3 cm為穿刺點，碘伏消毒，利多卡因5～8 m L皮內、皮下注射局部麻醉。穿刺右側股動脈，導入導絲，沿導絲插入6 F動脈鞘，再分別插入5 F造影導管至左、右冠狀動脈開口，先行冠脈造影，根據造影結果確認梗死血管，行PCI術，器械據病變情況選擇。術后6 h內據凝血酶原時間(ACT)酌情拔管;局部人工壓迫30 min，至暫時去除壓力無出血，以無菌紗布覆蓋，繃帶加壓包扎，6 h后撤沙袋，24 h后去除繃帶，術側下肢制動24 h。

1.3 統計學方法 將所收集的數據用SPSS10.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血管穿刺成功率比較 股動脈途徑組第1針穿刺成功40例，成功率100%;橈動脈組第 1針穿刺成功20例，成功率100%。兩組1針穿刺成功比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組急診介入治療比較

2.2 冠脈造影和介入治療術后血管及穿刺部位并發癥 主要有血管迷走反射、出血、皮下血腫、動靜脈瘺、動脈夾層、深靜脈血栓形成、假性動脈瘤、血栓栓塞等。本組資料中，股動脈途徑組發生皮下血腫4例，假性動脈瘤2例，血管迷走反射1例，總發生率為17.5%，10例因長時間加壓包扎出現局部皮下淤血、淤斑，其他并發癥未見;橈動脈途徑組出現穿刺部位疼痛2例，未出現血管及穿刺部位并發癥，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 不適反應 冠脈造影和介入治療術后，尤其股動脈途徑組術側下肢需嚴格制動24～30 h[3]，長時間右下肢制動可給患者帶來諸多的軀體不適。一般包括腰背疼痛、失眠、排尿困難、食欲下降、腹脹、便秘、術側肢體疼痛(包括腿痛和上肢腫脹)、煩躁等。經橈動脈途徑組僅有右上肢疼痛2例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1、2。

表2 2種急診介入治療途徑并發癥比較

3 討 論

經皮穿刺股動脈的方法是擇期PCI及急診PCI的經典途徑，但股動脈途徑可能出現血管穿刺并發癥且局部出血及血腫出現較多，因股動脈毗鄰靜脈及神經穿刺不當時可出現動、靜脈瘺及神經損傷。而且術后長時間臥床，患者出現腰痛、排尿困難等，增加了靜脈血栓形成及肺栓塞的概率[3-5]，術側下肢需制動24～72 h。經橈動脈途徑穿刺難度相對較大，但介入醫生只要掌握穿刺技巧，嚴格掌握適應證，其穿刺部位并發癥比股動脈途徑少見。

本組患者經橈動脈途徑行急診PCI具有很高的成功率和安全性，與傳統經股動脈途徑行急診PCI術比較差異無統計學意義，這是因為本科介入醫生已經熟練掌握了橈動脈穿刺技巧后再應用于急診介入手術中，故穿刺成功率高，穿刺時間短，與經股動脈穿刺比較差異無統計學意義。

傳統股動脈途徑因股動脈粗，導管操作相對容易，不易發生導管操作誘發的血管痙攣等優點，但同樣因為股動脈粗、解剖部位深、有重要血管神經伴行，與血管穿刺相關的并發癥(如血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血管迷走反射、深靜脈血栓形成、局部皮膚破潰誘發感染等)明顯多于經橈動脈途徑。拔管前后抗凝空白期又難免會增加支架內血栓形成的風險;同時經股動脈途徑還存在術后強制體位導致多數患者術后不適(不能入睡、腰背部疼痛、尿潴溜等)。血管封堵器雖可減少上述并發癥發生率，但也明顯增加了費用。經橈動脈途徑因橈動脈直徑小、位置表淺，術后可即刻拔管、止血相對更容易，從而成功避免了股動脈途徑的上述缺點。橈動脈途徑嚴重的并發癥為橈動脈狹窄或閉塞，發生橈動脈閉塞的主要原因是術中血栓及術后止血時用力不當，但術中應用肝素可在一定程度上減少此并發癥。另外，術后立即拔出鞘管，縮短鞘管留置時間，壓迫止血時盡量縮短完全阻斷血流的時間，盡早使橈動脈血流再開通，有助于降低橈動脈狹窄及閉塞的并發癥。

橈動脈表淺，管腔細，易于操作和壓迫，出血容易控制，對急性心肌梗死患者需強化抗凝治療尤為重要，且橈動脈周圍無重要血管和神經伴行，不易發生血管神經損壞、假性動脈瘤和動靜脈瘺，手部雙重血液供應不會導致缺血[6-7]。經橈動脈途徑術后不必右下肢制動，減少了動靜脈瘺及抗凝藥物引起的穿刺部位出血的危險，提高了患者的活動性。由于患者活動性增強，減少了由于制動造成的軀體不適，提高了患者的生活質量，同時也減少了醫療和護理的工作強度。冠脈造影和介入治療術后患者心理問題突出表現為煩躁、焦慮，股動脈途徑組由于術后肢體制動、臥床時間長導致的軀體不適致使患者術后多表現為煩躁、易怒;而橈動脈途徑組不需嚴格制動，術后多表現為積極、樂觀，這一點對急性心肌梗死的恢復非常有益。所以，作者認為在介入醫生穿刺橈動脈技術熟練后，開展經橈動脈途徑行急診PCI術可減少穿刺部位出血，減輕患者痛苦，不影響抗凝藥物的使用，減少醫務工作者的勞動強度，是提高患者生活質量的有利保證，值得有條件的醫院推廣。

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