關節鏡下髖關節圓韌帶損傷的診治*

陳光興，古凌川，楊 柳，王文斌，何 銳，王鳳玲，戴 剛，段小軍，郭 林，彭 旭

(第三軍醫大學西南醫院關節外科中心，重慶 400038)

髖關節圓韌帶損傷臨床上較為少見，因其無特征性癥狀及體征，且輔助檢查的敏感性低，故漏診率高[1-2]。關節鏡近年的發展，為其診治提供了新的手段[3-6]。本中心2007年6月至2008年2月利用髖關節鏡進行圓韌帶損傷的診治，提高了診斷準確性，同時鏡下對圓韌帶損傷部位進行殘端清理，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2008年2月收治3例髖痛患者，男2例，女1例。年齡28～45歲，平均35.3歲;病程6～21個月，平均14.6個月。3例患者均表現為腹股溝區疼痛。1例為訓練瑜伽后引起;1例為坐姿時膝部受到撞擊，大腿受到從前向后的暴力后出現疼痛;另1例則是割草時長時間深蹲后引起，該患者X線檢查提示存在crow eⅠ度髖關節發育不良(developmentaldysplasia of the hip，DDH)。查體:3例均存在外展并極度外旋痛(“4”試驗陽性)。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 (1)骨盆平片:除1例存在crow eⅠ度髖關節發育不良外，無髖關節間隙狹窄、關節內游離體及周圍異位骨化等異常。(2)M RI:croweⅠ度髖關節發育不良患者盂唇出現不連續，2例掃描序列內只見少量積液，圓韌帶局部信號與對側比較，未見明確缺如。

1.2.2 手術操作 持續硬膜外麻醉或全麻下進行操作，全麻下肌肉松弛效果好，更易完成必要牽引。患者取平臥位，牽引床輕度外展，牽引患側下肢，C型臂透視確認關節間隙拉開后，金屬導絲標記間隙體表穿刺方向及位置。術中牽引強度不宜過大，以通道能輕松進入關節間隙為宜，避免引起神經、血管牽拉傷。

1.2.2.1 入路 本組選用改良“三點入路”(圖 1)及輔助內側入路(圖2)。改良前側入路:關節間隙體表定位線與髂前上棘垂線交點遠側2 cm的點;改良前外側入路:關節間隙體表定位線與大粗隆頂點前側2 cm的點;改良后外側入路:關節間隙體表定位線與大粗隆頂點近端對應點;輔助內側入路:大粗隆平行線與股血管內側大收肌前緣點，向近端后下方向穿刺。

圖1 髖關節鏡入路點及體表標記

圖2 髖關節鏡輔助內側入路

1.2.2.2 關節內探查及鏡下處理 探查:完整探查關節內各間室及部位。3例患者經髖關節鏡探查確診，均為完全斷裂，髖臼窩內及股骨頭均未見撕脫骨折，韌帶組織散亂呈絨毛狀(圖3)，組織間有少量瘢痕及出血、水腫滑膜組織。1例前外側盂唇損傷，盂唇周圍溝滑膜增生、充血。股骨頭側:3例均無軟骨損傷。關節腔內未見游離體。

圖3 髖關節鏡下圓韌帶損傷后組織散亂呈絨毛狀

鏡下處理:在改良前側、前外側及后外側入路及輔助內側入路下清理關節腔(圖4)，清除斷裂的圓韌帶及周圍增生、充血滑膜。去除其他部位增生、充血的滑膜，清理、修整撕裂的盂唇。

1.2.2.3 術后處理 放置引流管24～48 h，6周內避免髖關節劇烈運動，早期髖關節非負重功能鍛煉。

圖4 改良前側、前外側及后外側入路及輔助內側入路下清理關節腔

1.3 療效評估 術前及術后對比，癥狀、體征、髖關節功能恢復，并觀察并發癥情況。

2 結 果

隨訪5～23個月(平均14.8個月)。術后1周，3例患者基本恢復正常關節活動范圍;除髖臼發育不良患者外，其余2例患者術后6周腹股溝疼痛癥狀消失，外展并極度外旋痛陰性。髖臼發育不良患者術后6周仍有較長時間行走后疼痛，術后3個月基本消失。本組未見血管、神經損傷及皮膚壞死等并發癥。

3 討 論

目前，人們對髖關節圓韌帶結構、功能及其損傷的認識仍比較膚淺。既往研究表明在正常步態時圓韌帶處于松弛狀態，只有當髖關節屈曲內收或極度外旋時圓韌帶緊張，所以，常見的圓韌帶損傷通常由內收或極度外旋髖關節所致。本組患者亦如此，2例由于屈髖外旋產生，另1例則直接在屈髖外旋位時暴力從前向后產生。Gray和Villar[7]發現DDH患者在出現盂唇損傷的同時常常合并圓韌帶損傷，認為DDH導致的關節不穩定增加了圓韌帶的斷裂，故更容易損傷。本組1例患者存在DDH，其圓韌帶斷裂的同時存在盂唇撕裂，似乎印證同樣的觀點。

圓韌帶損傷的患者通常表現為腹股溝疼痛，尤其在做外旋及內收動作時;如斷裂殘端嵌頓于關節間隙時，可出現絞鎖及彈響癥狀。本組3例患者均符合上述臨床癥狀，但在術前的影像學檢查包括常規M RI掃描序列均難以明確是否存在斷裂。有文獻認為造影可以增加其診斷的敏感性[8]，但本組患者盡管也采用了造影的方式，但仍然難以明確診斷。此外，Dorfmann和Boyer[9]認為掃描的方式及序列同樣影響其診斷的準確性。所以，對于圓韌帶損傷，作者認為需要根據病史、癥狀、查體及MRI檢查進行綜合判斷，即便如此，因其常無明顯特征性癥狀及體征，而影像學檢查敏感度低，故誤診、漏診率仍高。本組患者術前均未明確圓韌帶損傷，只是考慮其病因定位于圓韌帶而做進一步檢查及處理。

Burman于1931年即開始嘗試利用關節鏡進行髖部疾病的診治，但長期以來，髖關節鏡由于操作困難及配套的關節鏡器械發展的相對滯后，臨床應用上與膝、肩關節鏡比較仍顯落后。近20年來，隨著關節鏡技術的進步和微創理念的深入，髖關節鏡越來越受到重視。目前，髖關節鏡因其具有創傷小、恢復快、術野清晰及并發癥少的優點，已成為較多髖關節疾病的主要治療手段。同時，一些學者利用關節鏡進行髖關節圓韌帶損傷的診斷及治療，取得較為理想的療效。

Gray等將圓韌帶損傷分為部分、完全及退變性斷裂等幾種，并認為損傷后殘端組織通常呈現散亂絨毛狀病變，繼發引起滑膜刺激癥狀和關節絞鎖及彈響，所以，不論對于哪種類型損傷，治療均需要清理局部病變組織。本組病例在髖關節鏡下都清晰探查到圓韌帶損傷的位置及類型，并在鏡下進行了殘端的清理。術后因其創傷小，患者恢復快，本組3例患者術后1周髖關節活動恢復正常，絞鎖及疼痛癥狀較快消失。本組患者在清理時，除采用常規的改良入路外，還利用輔助內側入路來獲得更為優良的操作空間及視野，但對于內側入路由于其緊鄰股血管及神經，故操作上應更為謹慎，應具備一定的髖關節鏡操作經驗后再采用，避免損傷血管、神經。本組未見任何并發癥出現。當然，相信如果操作器械上能夠進一步改良，內側輔助入路的必要性將大大減低。盡管部分學者認為無牽引技術仍然可以很好完成髖關節鏡的手術操作，但作者既往臨床實踐的經驗是，牽引床及C型臂輔助才能更為順利的完成手術。隨著髖關節鏡更為廣泛的應用，無疑將提高包括圓韌帶損傷在內的髖部疾病診療水平，增加外科醫生對于髖部疾病治療的選擇，實現檢查和手術的微創化。

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