Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物調查分析

石 禹 陳 霞 繆應祥 陳 敏

(江蘇南通市第三人民醫院藥劑科,226006)

細菌對抗菌藥物的耐藥問題已成為全球最嚴重的公共衛生問題之一。在外科領域里,預防性使用抗菌藥物確實在一定程度上降低了手術部位感染的發生率,但圍手術期抗菌藥物的濫用現象也隨之產生。可見,加強抗菌藥物的使用監測,對于遏制其濫用至關重要。本文通過對2007年7月～ 2010年7月我院外科常見病手術預防性使用抗菌藥物的現狀進行分析,旨在為制訂院內預防性作用抗菌藥物的原則和加強規范化管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽查我院 2007年 7月～ 2010年7月外科Ⅰ類切口手術病例,每月約35例,共1117例。

1.2 調查方法 采用回顧性調查方式,對每份病歷逐項填寫自行設計的《手術科室部分Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物調查表》。主要內容包括：一般情況、實驗室檢查情況、抗菌藥物使用情況。一般情況：姓名、性別、年齡、住院天數、入出院診斷、出院結論、手術日期及持續時間、體溫等。實驗室檢查情況：血象、尿、大便分析,肝、腎功能分析,微生物監測等。抗菌藥物使用情況：藥物的名稱、用法用量、起止時間、術前0.5h～2h及術中用藥情況等。

1.3 抗菌藥物使用的合理性判斷標準 參照國家衛生部、中醫藥管理局、衛生部聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和我院《抗菌藥物合理使用管理辦法》來判斷抗菌藥物的使用是否合理。具體評判標準見表1。

表1 圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性判斷標準

2 結果

2.1 一般情況 944例Ⅰ類切口手術患者中,男556例,女 561例;年齡最小 8歲,最大 67歲,平均38.5歲;住院時間最短 2d,最長 28d,平均 11.5d;給藥途徑均為靜脈給藥;普外科357例,骨科176例,婦產科 134例,乳腺外科 233例,肝膽外科 134例,血管外科 49例,泌尿外科 34例。治療結果：治愈 716例,好轉 401例。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物的使用與聯用情況 接受本次調查的1117例Ⅰ類切口手術患者中,圍手術期未使用抗菌藥物的患者有173例(15.49%)。預防性使用抗菌藥物的 944例患者中,單一用藥者 781例 (占69.92%),二聯用藥者 147例 (13.16%),三聯用藥者 16例 (1.43%)。

2.2.2 抗菌藥物的品種 本次調查中,所使用抗菌藥物的類別按使用率排序依次為第 1代頭孢菌素類(333例 ,占 35.28%)、第 2代頭孢菌素類 (170例 ,占18.01%)、頭霉素類 (149例 ,占 15.78%)、硝咪唑類(88例 ,占 9.32%)、林可霉素類 (79例 ,占 8.37%)、青霉素類(51例,占 5.40%)、第 3代頭孢菌素類(47例 ,占 4.98%)、大環類脂類 (44例 ,占 4.66%)、氨基苷 類 (6例,占 0.64%)、氟喹諾酮類 (5例,占0.53%)、其他 B～ 內酰胺類 (1例 ,占 0.11%),具體的藥物品種及使用率詳見表2。

表2 抗菌藥物使用品種及使用例數

2.2.3 圍手術期預防用藥時間 首次用藥時間在術前 24h以上者 123例 (13.03%),在術前 2h～ 24h者 134例 (14.19%),在術前 2h以內者 476例(50.42%),在術后者 211例(22.35%);術后抗菌藥物使用時間不大于 48h者 317例 (33.58%),2d～3d者 341例 (36.12%),4d～ 7d者 241例 (25.53%),大于 7d者 45例 (4.77%)。

2.2.4 圍手術期預防使用抗菌藥物的不合理應用：見表 3。

表3 抗菌藥物不合理應用表現形式

3 討論

圍手術期預防性使用抗菌藥物的目的,在于防止特殊細菌浸入傷口或進入血液循環而發生繼發感染。但圍手術期抗菌藥物的濫用現象也相當普遍。通過對我院外科手術預防性使用抗菌藥物情況調查,筆者發現主要存在以下問題：

3.1 預防用藥的最佳時機 預防用藥給藥時間非常重要,過早給藥無益,根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]與《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)》[2],預防用藥的最佳時機應在術前0.5h～2h,或麻醉開始時給藥,使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。若手術超過3h應給第2劑(半衰期長的頭孢曲松等例外)。如術前 0.5h～ 2h不用藥,術后再用,錯過細菌發生污染或定植的時間難達到預期效果[3]。本次調查1117次手術中,術前用藥時間不當268例,手術超過 3h未追加 5例,共占不合理用藥的40.75%,應引起高度重視。

3.2 預防用藥品種選擇 引起手術部位感染的病原菌,Ⅰ類切口手術以革蘭陽性球菌為主。預防用藥應選擇針對手術部位感染常見病原菌的殺菌劑[3]。根據這一原則分析預防用藥品種,有以下問題值得探討：(1)氟喹諾酮類、大環類脂類、氟基苷類及第 3代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用與第 1代頭孢菌素相比不具優勢,不宜用作Ⅰ類切口手術預防用藥;但本次調查發現,臨床各科室均有不正確選用以上幾類抗菌藥物等作為Ⅰ類切口手術的預防用藥的現象,勢必加重其耐藥問題。 (2)Ⅰ類切口手術單一用藥已足夠,聯合用藥一般沒必要;本次檢查發現無指征聯用51例,甚至有同時選用頭霉素類聯合硝咪唑類抗厭氧菌的重復用藥現象,建議視情況聯用具抗厭氧菌活性的硝基咪唑類藥物,選用較為高檔的奧硝唑也并無必要。 (3)青霉素類因抗菌譜、生物半衰期、細菌耐藥率、包括安全性等方面均存在缺陷[4],不適合作為預防用藥,本次調查發現依然有選用青霉素類作為預防用藥的現象。

3.3 預防用藥的持續時間 作為Ⅰ類清潔手術,術后多日給藥并不能進一步降低手術感染率[5],需用藥者不應超過 24h。如需長期用藥應根據病情同時在病歷中注明原因。過度用藥會破壞人體內原有定植菌的平衡狀態,大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖,產生耐藥菌株,這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現,常常更加難以控制。本調查中,Ⅰ類切口手術術后持續用藥一般在 1d～11d,平均4.8d;術后持續用藥時間＞3d的病例241例(25.53%),＞ 7d的病例45例(4.77%),存在用藥時間過長的現象。這不但造成衛生資源的極大浪費,還是導致細菌耐藥的一個重要原因。

3.4 其它 本次檢查還發現以下問題：(1)部分科室在應用抗菌藥物時在抗菌藥物中加用氯化鉀、胰島素等,建議抗菌藥物臨床使用應單獨使用,避免因配伍其他藥物引起藥效降低或潛在不良反應發生。(2)標本送檢率低,無法及時掌握病房細菌流行趨勢及藥物敏感情況,抗菌藥物的使用長期處于經驗用藥狀態,新藥、廣譜藥物使用比例偏高。(3)病歷中缺乏藥品不良反應記錄,無法全面評價抗菌藥物使用的綜合結果,也不利于遠期藥物評價工作。

綜上所述,Ⅰ類切口手術預防用藥的問題集中體現為用藥指征把握不嚴、用藥種類不當、用藥時機不佳以及用藥過度等,直接的后果是導致藥品費用的上漲及細菌耐藥株的增加。為此,應采取切實有效的措施,以遏制抗菌藥物濫用的勢頭。加強臨床藥師對抗菌藥物應用的監督;加強醫務人員業務學習,提高業務水平;開展外科圍手術期預防性使用抗菌藥物的循證醫學研究,規范圍手術期抗菌藥物預防用藥的指征和方案,并將其作為院內醫療質量考評的一項內容長期監督實施,才能促使圍手術期預防用藥逐步走上正軌[6]。

1 國家衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則 [S].衛醫發(2004)285號.

2 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見 (草案)Ⅱ [J].中華外科雜志.2003,41(7)：552～554.

3 李大魁.盛瑞媛.澳大利亞抗生素治療指南 [M].第 10版.北京：中國醫藥科技出版社.2001,150～160.

4 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].2009,4：4～6.

5 Song F,Glenny A M.Antim icrobial prophylaxis in colorectal su rgery：a systematic review of randomized con trolled trails[J].Br JSurg,2008,85(9)：1232.

6 謝中全.普外科手術患者預防性使用抗菌藥物的調查[J].西部醫學雜志 .2009,8(21)：1421～ 1423.