腦損傷后注意障礙的評定

王科英,惲曉平,張麗君,何小花,李艷,隋曉亮,戴文晉

注意障礙是腦損傷后普遍存在的認知障礙之一。注意障礙的患者不能將注意力長時間保持在所進行的康復訓練上,注意力易分散,從而影響康復療效,更不能將學到的運動方法技巧運用到日常生活的各個方面,從而影響運動功能和日常生活活動能力的恢復。對腦損傷患者不僅要對其運動功能進行早期康復,還應對其注意力進行早期評定和治療。本課題將采用持續作業測驗(Continuous Performance Test,CPT)、Stroop字色干擾任務(Stroop Color-Word Interference Test,SCWT)、連線測驗B(Trail Making test,TMT-B)及同步序列聽覺加法測試(Paced Auditory Serial Addition Task,PASAT)對腦損傷患者進行注意功能的評定,明確腦損傷后注意障礙表現,以利于康復臨床工作,為注意障礙的康復治療提供方向。

1 實驗對象與方法

1.1 實驗對象

1.1.1 腦損傷組 選取黑龍江省大慶油田總醫院2009年8月～2010年3月住院和門診的腦損傷患者26例,其中男性 21例,女性5例;平均年齡(36.67±16.86)歲;受教育年限(15.67±3.51)年;腦出血7例,腦梗死5例,腦外傷14。腦損傷涉及額葉、顳葉、頂葉、枕葉、腦干、基底節區等多個大腦區域,其中2例為彌漫性軸索損傷。入選標準:①經臨床、CT和/或MRI明確診斷為腦外傷、腦卒中的患者;②健手可順利完成書寫,能保持坐位1 h以上;③選取初中以上文化水平者;④認知程度:蒙特利爾認知評估(MoCA)評分在14～26分之間的輕、中度認知損傷患者。排除標準:①有感覺性失語、有視聽力障礙及色盲者;②有單側忽略癥者;③有自身及家族精神疾病史者;有煙酒成癮史及服用影響認知功能藥物史者;④病后出現癲癇或正服用抗癲癇藥物者。

1.1.2 正常對照組 選取與腦損傷患者年齡、受教育年限匹配的正常成年人30例,均來源于黑龍江省大慶市區的健康居民,其中男性17人,女性13人;平均年齡(39.59±12.07)歲;受教育年限為(13.95±2.38)年;其中排除有煙酒成癮及應用成癮藥物史者;MoCA評分≥26分。

1.2 實驗方法 首先應用蒙特利爾認知評估(MoCA)量表(北京版)對腦損傷組及對照組進行篩查。然后采用上面4種注意測驗進行注意評定。其中CPT、Stroop的測驗模式均由中國康復研究中心康復評定科編制,具有良好的信度、效度,并已建立常模,應用于臨床[1-2],測驗的具體方法如下:

1.2.1 持續作業測驗 由計算機播放一組數字,當受試者聽到數字“3”后面出現“7”的時候,就盡快地按鼠標鍵,每個數字間隔為1 s,測試時間為8 min,目標數總共為12個。計算機記錄正確數及平均反應時。該測試是評定持續性注意的方法[3]。

1.2.2 Stroop字色干擾任務 計算機屏幕中央偽隨機呈現紅藍色塊和紅、藍兩個漢字,每個漢字均有紅藍兩種顏色。要求受試者看到紅色漢字或紅色色塊盡快按鼠標左鍵,看到藍色漢字或藍色色塊時盡快按右鍵。每一刺激呈現0.5 s,間隔1 s。測試時間為4 min,共120個刺激,字色相反、字色一致、色塊各 40個。計算機記錄正確數及平均反應時。該測試用來評測選擇性注意[1]。

1.2.3 同步序列聽覺加法測試 要求受試者認真聽錄音中播放的一組數字,并將聽到的相鄰兩個數字的和盡快地說出來,每兩個數字的時間間隔為2.0 s的方式,共有60個數字,均為1～9的數字隨機排列。每回答正確1次得1分,最高分為60分。這一測試用來評定分配性注意[4,5]。

1.2.4 連線測驗B 一張紙上印有25個小圓圈,其中13個標上1～13的數字,另外12個標上A～L的英文字母,要求受試者把數字及字母間隔開連線,并保持它們各自的正常順序,同時記錄完成的時間,單位為 s,該測驗用來評定轉移性注意[6]。

所有測驗均在安靜、光線及通風良好的房間內進行;避免第三者在場;避免受試者疲勞時進行測驗;所有測驗均由同一位康復醫師進行。

1.3 統計學處理 所得數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理,數據服從正態分布,采用單因素方差進行比較,然后進行組間的兩兩比較,數據統計結果均以P＜0.05為檢驗水準。

2 結果

表1 腦損傷組與對照組的各項注意測驗評分比較

腦損傷組與正常組的注意測驗評分均存在顯著性差異(P＜0.05);而腦外傷與腦卒中的注意測驗評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

3 討論

本研究結果顯示,腦損傷組與正常組間在各項注意測驗評分均存在顯著性差異,說明腦損傷后可出現多個注意障礙,分別為持續性、選擇性、分配性及轉移性注意障礙;腦損傷后注意障礙臨床表現不受病因的影響。

3.1 腦損傷組注意障礙類型的分析

3.1.1 持續性注意 持續性注意是指注意在一定時間內保持在某個持續或重復的活動中。腦損傷組與正常組的比較顯示,在CPT項目中存在顯著性差異。腦損傷患者在進行CPT時表現出正確數低,反應時明顯延長。本研究中具有持續性注意障礙的患者多存在單、雙側額葉損傷,且也見于基底節損傷、額顳頂聯合損傷及彌漫性軸索損傷。CPT所需時間較長,額葉損傷較重的患者進行這兩項測試時表現出明顯注意力不集中,說明額葉損傷在注意維持及警覺方面起重要作用[7]。由于基底核與額葉存在著廣泛的神經纖維聯系,因此也表現出與額葉相似的注意障礙,會損害注意的集中[8]。而彌漫性軸索損傷后可以破壞網狀激活系統,影響覺醒-警覺調節機制,導致注意維持障礙[9]。本研究中患者腦損傷部位涉及多個腦區,證明參與注意維持與警覺功能調節的腦區并不局限于某一部位。

3.1.2 選擇性注意 選擇性注意是在同時呈現的兩種或兩種以上的刺激中選擇一種進行注意,而忽略另外的刺激。本研究中Stroop字色干擾測驗用來測評選擇性注意,結果顯示出腦損傷組與正常組間的顯著性差異,且干擾項的平均反應時結果在兩組間同樣存在顯著性差異,說明腦損傷患者抗干擾能力下降,在進行注意選擇時反應速度減慢,這表明腦損傷后可出現選擇性注意障礙[5,10]。以往研究中發現存在雙側額葉損傷及彌漫性軸索損傷患者的該項評分明顯降低,以雙側額葉損傷更明顯。Kingma等在對左右腦損傷患者的Stroop字色干擾任務的研究發現,兩組均表現出比正常對照組差的成績,而右側腦損傷在干擾實驗中較左腦損傷與對照組表現更差,故認為右腦損傷可產生更明顯的選擇性注意障礙[11]。影像學研究還發現選擇性注意涉及多個大腦區域,包括前額葉背外側、扣帶前回、上下頂葉、眶額皮質、基底神經節與丘腦區域[12-13]。

3.1.3 轉移性注意 轉移性注意是指個體的注意焦點在不同事件、刺激間移動的能力,是注意的控制過程,與決策和問題解決有關。本研究中發現腦損傷組在完成TMT-B的用時長,錯誤率較高,與正常組間的顯著性差異,說明腦損傷后出現轉移性注意障礙。與以往研究結論一致[14]。多位學者研究顯示受試者進行轉換任務時,不僅涉及前額葉背外側,也涉及前扣帶回與后頂葉上部區域[15]。大量影像學研究提出額頂皮質交互作用的網絡,包括額葉眼視區、輔助視區、扣帶前回、額中回、頂內溝、上頂葉,它們參與了注意控制及注意資源分配[16-17]。

3.1.4 分配性注意 本研究應用PASAT(2.0 s)評測這一注意類型。結果顯示以上測驗在腦損傷組與正常組間比較中存在顯著性差異(P＜0.01),說明腦損傷后出現分配性注意障礙,并分別涉及額葉、基底節、彌漫性軸索損傷,其機理與持續性注意障礙基本類似[8]。Park等的研究表明,腦損傷患者在執行涉及工作記憶的雙重任務時表現出分配性注意障礙,而在無工作記憶參與時患者成績與對照組無顯著性差異;當PASAT的時間間隔增加時患者成績就越好[18]。注意的分配常被作為一個執行功能任務來理解,它涉及前額皮質背外側去支配注意完成特殊任務[19]。影像學研究表明基底節-前額皮質-基底節神經環路,上頂葉皮層,扣帶前回,丘腦,小腦在進行注意分配時均有激活。前額葉損傷和執行功能障礙的患者可以表現出雙重任務障礙[19]。彌漫性腦損傷、額葉、頂葉損傷均可導致分配性注意障礙[20]。

以往大量研究證實注意障礙常常出現在腦損傷之后,影響著患者的學習、記憶、交流、閱讀書寫、執行功能及日常生活的部分功能恢復[10,21]。持續注意、視覺選擇注意與分配注意障礙與患者的平衡功能、日常生活能力、跌倒歷史顯著相關,尤其是分配注意[23-24]。本研究應用中國康復研究中心康復評定科編制的注意測驗對腦損傷患者進行注意功能的評測,結果顯示腦損傷可導致注意障礙,并且多個注意障礙表現可同時發生。

3.2 腦外傷與腦卒中組的注意障礙比較 以往研究在總結腦外傷、腦卒中后注意障礙特點均有不同的結論。Robertson的研究認為,腦外傷后可致選擇性注意與持續性注意障礙;而腦卒中患者則表現出注意持續、選擇、轉移及視-聽覺工作記憶多個方面的障礙[25],可見腦卒中患者比腦外傷患者表現出更廣泛的注意障礙。McDowd、Filion曾提出腦卒中后可出現注意分配與轉移方面的障礙[26]。Mathia的一項Mata分析總結了腦外傷后的注意障礙表現在信息加工速度、注意廣度、集中/選擇性注意、持續性注意、注意監管控制方面[27]。而羅蘭蘭等提出腦外傷患者的注意分配能力受損,抗干擾能力下降,而選擇注意相對完整[28]。本研究結果顯示腦外傷與腦卒中患者均存在多個類型的注意障礙,進行兩組群組間的各項注意測驗評分比較后未見統計學差異。同樣,張慧麗在進行腦損傷患者注意維持及警覺研究中發現腦外傷與腦卒中組間無明顯差異[3]。以往神經影像學結果已證實注意網絡涉及大腦多個腦區,額、顳、頂葉與大腦皮質腦后區域(丘腦、丘腦被蓋、基底節區)及腦干網狀結構間形成了一個網絡系統[4,29,30]。由此認為,腦損傷后注意障礙特點與病因無密切相關,而與損傷部位關聯。

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