急性腦卒中三偏征的早期康復效果觀察

葉祥明,李厥寶,周亮,聞萬順

“三偏征”是指腦損傷后出現病灶對側偏癱、偏身感覺障礙及同向偏盲的一組綜合征。目前認為三偏征是由頸內動脈、大腦中動脈及脈絡膜前動脈病變所致,多發生于腦卒中、腦外傷患者[1]。眾多研究已證實,康復治療能夠有效改善腦卒中患者的功能狀況,提高其生存質量[2-4]。但關于腦卒中三偏征患者的康復治療效果鮮見報道。本研究對急性腦卒中三偏征患者與非三偏征患者的康復治療效果進行隨訪觀察,比較兩組患者在功能障礙恢復和生存質量改善上的差異,以期為腦卒中康復治療的療效評估及預后判斷提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006年1月1日至2008年12月31日于本院康復科住院治療的腦卒中患者86例,分為兩組:①三偏征組:三偏征患者37例,其中男性22例,女性15例;年齡53～76歲,平均(62.6±8.28)歲;病程9～21 d,平均(12.9±4.29)d;病灶部位左側8例,右側29例;腦梗死10例,腦出血 27例。 ②非三偏征組:單純性偏癱患者49例,其中男性31例,女性18例;年齡49～77歲,平均(61.9±8.35)歲;病程 8～21 d,平均(13.3±5.40)d;病灶部位左側 11例,右側38例;腦梗死14例,腦出血35例。兩組患者在性別、年齡、病程、病灶部位及病變性質上均無顯著性差異(P＞0.05)。

入選標準:①符合第四次全國腦血管病會議腦卒中診斷標準,并經頭顱CT或MRI證實的腦梗死或腦出血初發患者[5];②存在肢體功能障礙;③生命體征穩定,病程≤3周;④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分＞8分;⑤年齡 18～80歲。排除標準:①心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重減退或衰竭,及惡性腫瘤患者;②蛛網膜下腔出血、靜脈竇血栓形成、短暫性腦缺血發作及可逆性腦缺血發作患者;③病程＞3周;④GCS評分≤8分;⑤年齡＜18歲或＞80歲;⑥既往有明顯精神障礙及認知功能障礙病史。

1.2 方法 兩組患者入院后均根據病情采用常規藥物治療,并由康復醫師、治療師對其功能障礙進行初評,然后由康復醫師開出治療處方,治療師指導患者進行康復訓練。

1.2.1 運動治療 綜合采用Bobath技術、PNF技術、Rood技術及運動再學習技術等,包括患側肢體擺放與被動活動、坐起及坐位平衡訓練、坐站及站立平衡訓練、步行準備訓練、步行訓練及和上下階梯訓練等。

1.2.2 作業治療 包括上肢精細活動訓練、感知覺訓練、認知功能訓練及日常生活活動能力訓練等。

1.2.3 物理因子治療 包括低中頻電療、肌電生物反饋治療、磁療及光療等。

1.2.4 言語治療 包括針對失語癥、構音障礙及吞咽障礙的康復訓練。

1.2.5 中醫傳統康復療法 針刺治療。

患者平均每周訓練5 d,每天訓練時間2～3 h。康復訓練3個月后由康復醫師對患者進行功能末評,觀察兩組患者治療前后各項指標的變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 綜合功能指標 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NHISS)評定神經缺損功能、Fugl-Meyer運動量表(FMA)評定肢體運動功能、Fugl-Meyer平衡量表(FMB)評定平衡功能,以及改良Barthel指數(MBI)評定日常生活活動能力。

1.3.2 生存質量指標 采用世界衛生組織生存質量評定量表簡表(中文版)(WHOQOL-BREF)評定生理領域、心理領域、環境領域和社會關系領域的生存質量。

2 結果

2.1 兩組治療前后NHISS、FMA、FMB及 MBI評分的變化 兩組治療前NHISS、FMA、FMB及MBI評分比較無顯著性差異。兩組治療后NHISS評分較治療前降低,FMA、FMB及MBI評分較治療前均提高。實驗組治療后NHISS評分高于對照組,FMA、FMB及MBI評分均低于對照組。實驗組治療前后各項量表評分差值均低于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后NHISS、FMA、FMB及MBI評分比較

2.2 兩組治療前后WHOQOL-BREF各領域評分的變化 兩組治療前生理、心理、環境及社會關系領域評分比較無顯著性差異。兩組治療后生理、心理、環境領域評分較治療前均提高。實驗組治療后生理、心理領域評分均低于對照組,且實驗組治療前后生理、心理、環境領域評分差值也低于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后WHOQ OL-BREF各領域評分比較

3 討論

腦卒中是嚴重危害人類健康和生存質量的血管性疾病,具有發病率高、病死率高和致殘率高等特點。據統計,我國每年新發腦卒中患者120～150萬例,大約75%的存活者會遺留各方面的功能障礙,嚴重影響患者的生存質量[1,6]。本研究結果顯示,無論對于三偏征或非三偏征患者,兩組患者腦卒中后神經功能、肢體運動功能、平衡功能、日常生活活動能力均出現不同程度功能障礙,其生存質量在生理、心理、環境及社會關系領域也出現不同程度下降。由此可見,腦卒中不僅給患者帶來軀體功能障礙,而且對患者精神方面感受、人際關系以及社會活動參與能力等都產生深遠影響。因此,減少腦卒中患者功能障礙,提高其生存質量,使之回歸家庭乃至重返社會是康復工作者早期就應該關注的問題,也符合目前康復醫學以功能為導向的研究方向[7]。

由于中樞神經細胞損傷后不能再生,致使損傷的神經通路中斷而無法再接通,腦卒中后功能障礙恢復只有依賴于神經系統的功能重組或代償。腦卒中早期,患者損傷的中樞神經系統在結構和功能上存在自然恢復能力,但自然發生的腦功能重組或代償效果比較有限。因此,提高功能障礙恢復程度和使患者能夠適應環境與獨立生活,就必須要重視和依靠康復治療[8-10]。從本研究統計結果可以看出,兩組患者康復治療后的神經功能缺損、肢體運動功能、軀體平衡功能及日常生活活動能力均得到不同程度改善,提示早期規范化康復治療能夠促進患者功能障礙的重新恢復。究其原因,規范化康復治療可能會加速腦側支循環的建立,最大限度發揮腦的“可塑性”,促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償,最終促進損傷功能的恢復[11-13]。

本研究證實,兩組患者康復治療后各項損傷功能改善程度存在明顯差異,三偏征患者在神經功能缺損、肢體運動功能、軀體平衡功能及日常生活活動能力恢復上均較非三偏征患者差,這可能與三偏征患者神經損傷特點有關。由于康復治療主要是功能再學習和訓練的過程,患者主動參與及配合占主導作用[11,14]。三偏征患者由于存在同向偏盲和患側淺、深感覺障礙,使他們難以感知偏癱側肢體的位置及運動狀態等,無法主動參與或配合康復治療,從而影響康復治療效果,阻礙損傷功能的重新恢復,患者因此更可能發生持久的軟癱、平衡障礙和行走困難。可以說,腦卒中三偏征功能損傷的出現,可以基本決定其較其他類型腦卒中患者更加不良的預后。

本研究結果顯示,除社會關系領域外,患者生理、心理及環境領域生存質量在康復治療后均顯著提高,尤以生理和心理領域較為突出,表明患者軀體方面的功能改善同樣會影響到其心理和社會功能,對其生存質量的生理、心理及環境領域均能產生積極的影響。這是由于康復治療可更好地改善患者軀體功能障礙,減少對他人的依賴;同時,運動功能的增強也促進患者心理狀態的改善,使其自信心增強,能正確地認識自身疾病的預后,更為主動地參與功能活動,從而進一步促進損傷功能的恢復[15,16]。研究表明,三偏征患者在生理和心理領域生存質量的改善同樣沒有非三偏征患者明顯,可能與兩組患者功能障礙恢復程度不同有關,導致兩組患者在生存質量改善上的差異,這也提示腦卒中患者的生存質量會因其功能障礙程度的改變而發生變化。

總之,早期康復治療對急性腦卒中三偏征患者功能障礙的恢復有促進作用,并可提高其生存質量水平。同時,腦卒中三偏征功能損傷的出現,可以提示其康復治療效果相比其他類型腦卒中患者較差。因此,急性期腦卒中患者應該盡早進行康復治療,尤其腦卒中三偏征患者更應抓住時機,爭取最佳的康復治療效果。

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