我院藥品公示與合理用藥

王鳳華，高柏青，李素榮（內蒙古醫學院第三附屬醫院，包頭市 014010）

藥品作為一種特殊商品在醫院流通，多種因素均可能導致其用量出現異動，其中有部分是由于不合理應用造成的。為了更好地掌握我院藥品的應用情況，提高其效價比，減少不良反應的發生和促進合理用藥，在藥師與醫師之間形成一個良好的反饋機制，我院每月對單價10元以上（最小包裝），排序列前10位藥品的使用情況有選擇地進行分析，根據存在的問題提出解決辦法。

1 方法

與計算機中心合作，每月初將上月單價10元以上的藥品按數量進行排序；排序位于前10位的藥品從用法用量、適應證、不良反應、注意事項等幾個方面進行考察，將有疑點用藥患者的病歷資料抽調出來進行分析，分析結果及解決辦法在院內局域網予以公示。一般來說，我們重點關注3類用量較大的藥品：新入圍前10名藥品、抗菌藥物以及臨床藥師重點關注的藥品。一些治療作用與用法用量明確、適應證較廣且不良反應少以及性質穩定、用量穩定的藥品一般不予關注。

表1 2009年某月用藥前10名列表Tab 1 Top 10 drugs in the list of utilization amount certain month in 2009

2 結果

經過分析，發現我院藥品主要在用法用量、藥物適應證、用藥注意事項等方面存在問題，下面對3類用藥公示分別加以說明。

2.1 針對新入圍藥品的公示

2009年某月用藥前10名列表統計見表1（注：與上月比，＊新入圍；★增長；▲持平；＃減少）。

本次公示選擇了3種新入圍藥品（鹽酸納洛酮注射液、克林霉素注射液、奧美拉唑注射液）作為抽查重點。

2.1.1 鹽酸納洛酮注射液。鹽酸納洛酮注射液說明書要求在靜脈輸注時，2 mg加入500 mL的以上任何一種液體中，使濃度達到0.004 mg·mL－1。2008年9月，筆者抽查了我院神經外科15份病歷，結果發現僅有26.3%正確選擇500 mL溶媒，其余均采用250 mL液體，甚至100 mL液體，屬溶媒選擇不正確，筆者對神經外科該藥的使用進行了公示。鑒于該問題的普遍性，當3個月后納洛酮再次入圍，筆者抽查了神經外科13份病歷，發現全部應用500 mL液體，說明醫師對這一問題已予以注意，公示起到了警示作用。

2.1.2 克林霉素注射液。《藥品不良反應信息通報》是我們進行公示的參考。《藥品不良反應信息通報》第20期重點報道了克林霉素注射液不良反應，衛生部亦下達了《關于加強克林霉素注射劑臨床應用管理的通知》。因此，我們對克林霉素注射液的使用進行抽查。

抽查產科應用克林霉素注射液病歷時，發現有2份病歷出現同樣的情況，術后先聯用甲硝唑、克林霉素注射液3～4 d，體溫不能控制，停用克林霉素，再改用頭孢他啶，次日患者體溫即恢復正常。上述2例對克林霉素注射液的應用均屬不合理用藥。甲硝唑、克林霉素合用于生殖道感染，抗菌譜重疊且不全面；克林霉素有可能在新生兒中引起不良反應，故哺乳期婦女必須停止應用。

2.1.3 奧美拉唑注射液。對奧美拉唑注射液主要從3個角度進行考察：一是適應證；二是療程；三是應用條件。奧美拉唑適用于H2受體拮抗藥療效不好時。而其用量突然出現增長，筆者認為有必要對其適應證作一抽查。結果發現，奧美拉唑用量較大的消化科、呼吸科、普外一科、腎內科、腫瘤科患者并未應用H2受體拮抗藥觀察療效，而是直接應用奧美拉唑，如此必然會導致不良反應的增加。

奧美拉唑長期應用可引起胃內細菌過度增長，亞硝酸鹽和N-亞硝酸鹽均明顯增加，血漿胃泌素水平亦明顯升高。而高胃泌素可誘發胃癌[1]。因此，奧美拉唑注射液療程不應過長（一般4～8周）[2]，所查病歷療程均在4周以內，未發現療程過長問題。

抽查病歷中發現，普外一科某胃癌患者入院時由于腫瘤部位比較隱蔽，做胃鏡未能發現，病理也不能確診，僅發現潰瘍，但該患者在未確診前一直靜脈點滴奧美拉唑，后建議臨床醫師，胃潰瘍在排除胃癌后才能應用奧美拉唑，以免延誤診斷和治療。有文獻[3]報道，4例診斷為良性病變患者，服用奧美拉唑控制癥狀6～18個月，最終失去手術時機；奧美拉唑可掩蓋胃癌的臨床表現，故在服用前必須明確診斷，以免延誤手術時機。

2.2 針對抗菌藥物的公示

通過抗菌藥物應用動態圖，可以看出某抗生素在連續幾個月的變化以及幾種抗生素在同一個月的用量情況，動態了解藥物的數量變化，使同一類抗菌藥物數量基本處于穩定狀態，避免頻繁更換抗菌藥物種類，減少細菌耐藥性的產生。

2008年7、8月，我院哌拉西林/舒巴坦鈉用量出現翻倍增長。鑒于此，筆者將應用該藥患者病歷資料調出進行分析。所抽查呼吸科14份病歷中，78.6%為老年人（65歲以上），哌拉西林/舒巴坦鈉注射液用藥量卻達到了成人常規最大量5 g，bid。老年人的合理用藥非常重要，由于其生理、生活和病理的某些改變，藥物代謝能力和對某些藥物的反應與青年人明顯不同。據近年來美國“藥物不良反應流行病學監測系統”報告，隨著年齡增長，藥品不良反應的發生率顯著增高，70歲以上老年人藥品不良反應為青年人的7倍[4]。通常情況下，老年人用量為成人常規劑量的1/2～3/4。經過分析與溝通，臨床醫師接受了該意見，降低了日劑量，哌拉西林/舒巴坦鈉的用量下降到了一個合理的水平。

2.3 臨床藥師重點關注品種的用藥情況公示

將脂肪乳作為抽查重點，一方面是因為脂肪乳的應用中存在問題；另一方面，希望我院在營養支持方面能夠有所深入，向營養支持小組（由醫師、藥師、護師和營養師共同組成）方向努力，培養臨床營養專科藥師。首先了解我院脂肪乳等營養液的應用情況以及主要存在的問題。

2.3.1 適應證問題。抽查病歷中，部分患者脂肪乳的應用值得探討。患者一，男性，69歲，矽肺并感染，行營養支持。質疑點有三：首先，患者嚴重感染；其次，患者低血鉀；2種狀況均要求嚴禁應用脂肪乳注射液；第三，患者輸注脂肪乳后，下午行床旁血濾，有報道[5]稱脂肪乳可能對血液透析時透析器濾過屏障有一定的黏附性，從而堵塞膜孔，影響透析器的效能和透析效果，因此血液透析前和透析中不宜應用脂肪乳，建議透析后應用。患者二，男性，70歲，十二指腸乳頭癌，行營養支持。質疑點有二：第一，患者休克；第二，患者低血鉀；2種狀況均要求嚴禁應用脂肪乳注射液[6]。

2.3.2 配伍問題。“全合一”營養混合液由于成分復雜，藥物之間可能會發生相互作用而導致其穩定性破壞，一旦輸入患者體內將產生嚴重后果，只有在可配伍性得到保證的前提下，才能將其它藥品加入“全合一”靜脈營養混合液中。腫瘤科一患者應用的“全合一”靜脈營養混合液中，包括多種氨基酸注射液、30%脂肪乳、5%葡萄糖、0.9%氯化鈉、50%葡萄糖、氯化鉀、三磷酸腺苷輔酶胰島素注射液，其中0.9%氯化鈉與三磷酸腺苷輔酶胰島素注射液存在配伍禁忌。

通過分析現狀，發現我院的營養支持僅處于憑個人經驗和照搬書本知識的階段，給患者實施的均為非正規的腸外或腸內營養支持，因此，非常有必要提高相關專業知識，建立有臨床藥師參加的營養支持小組。

3 結語

以上是我院藥品公示工作具有代表性的一部分。由于我院局域網應用頻率高、范圍廣，因此影響大，大家對其認可度亦較高，問題的改進也比較及時。之所以重點關注這3類藥品，首先，用藥數量排名前10位的藥品當中始終有抗生素，因此抗生素成為關注重點，運用動態方式對其進行監控，能更準確地反映抗生素的應用情況，及時發現問題。其次，對新入圍藥品進行考察，一般基于以下考慮：如果是新藥，由于對其不良反應及適應證了解較少，因此有可能會產生不合理用藥；另一方面，對適應證不是很廣的藥品，用量突然出現增長，在排除季節性或流行病的影響因素之外，需對其用法用量、藥物適應證、用藥注意事項等進行抽查，通過以上點的考察，完善我們對新入圍藥品的認識。第三，臨床藥師重點關注藥品的用藥情況公示，如脂肪乳，希望探索出臨床營養藥學實踐工作的重點和有效途徑。目前我們重點關注這3類藥品，隨著認識水平的提高和角度的變換，關注的重點亦會發生變化。

公示的警示作用是雙向的，一方面藥品管理者能夠及時發現問題，及時加以控制，如哌拉西林/舒巴坦鈉用量出現翻倍增長，管理者立即采取措施，首先對藥品使用進行抽查，其次與藥品供貨商進行溝通，使其用量迅速下降到一個合理的水平；另一方面，可促進醫師合理用藥，醫師在開具處方時，會考慮到用藥的安全性、合理性、經濟性，如奧美拉唑的使用，其適用于H2受體拮抗藥療效不好時，盲目擴大藥物的適用范圍，只會提高患者醫療費用，增加藥品不良反應。因此，公示在一定程度上保護了患者的權益，同時，可促使藥品管理科學化、合理化。

[1]李勇文.奧美拉唑的臨床應用及不良反應[J].中國藥物濫用防治雜志，2001，7（5）：231.

[2]駱澤宇.奧美拉唑的臨床合理應用及不良反應[J].現代中西醫結合雜志，2005，14（24）：3 314.

[3]張金坤.奧美拉唑對胃癌的姑息治療作用[J].江蘇藥學與臨床研究，2001，9（3）：34.

[4]谷玉杰，張晶巍.淺談老年人藥物的合理應用[J].中國實用醫藥，2009，4（14）：212.

[5]劉 華，伍麗珍，彭 保.脂肪乳引起透析器膜孔堵塞1例報告[J].透析與人工器官，2002，13（1）：42.

[6]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷）[S].2005年版.北京：人民衛生出版社，773.