我院開展臨床藥物咨詢服務的實踐與思考

朱鵬祥，魏潤新，朱露莎（江蘇泰州市人民醫院，泰州市 225300）

藥物咨詢是臨床藥學工作重要組成部分，對于普及用藥知識、降低藥源性疾病的發生、減少醫療糾紛、樹立醫院形象都具有重要意義。《江蘇省醫院藥事工作評價標準（試行）》以及衛生部《醫療機構藥事管理規定（征求意見稿）》中均要求醫院藥學部門提供用藥咨詢服務。我院從1999年開始摸索進行藥物咨詢活動，至今已有10年。10年來藥物咨詢從以前斷斷續續的不定期咨詢，到現在形成了由固定人員按照一定的流程方式進行咨詢服務，取得了長足的發展，受到患者和醫務人員的歡迎。本文就我院2008～2009年臨床藥物咨詢服務的對象、內容、形式等進行分析，對今后進一步開展此項工作提出了一些改進措施，以促進醫院藥學服務全方位開展。

1 資料與方法

1.1 服務形式

在門診藥房設立固定的藥品咨詢窗口，配備藥品工具書、院內院外網絡、藥品咨詢軟件等設施，副主任藥師和臨床藥師固定排班，在醫院網絡和藥訊上公布咨詢排班表，按照一定的流程進行咨詢。對每位患者的咨詢都進行了比較詳細的記錄，能當時回答的當時作答，不能立刻回答的通過查閱文獻及資料、小組討論等方式進行分析，然后通過電話、書信、面談等方式予以答復。

1.2 咨詢記錄統計及分析

統計2008～2009年咨詢記錄830例/次，結果見表1、表2、表3。

表1 咨詢藥物類別統計Tab1 Categories of inquired drugs

表2 咨詢藥物內容分類Tab 2 Content analysis of pharmaceutical counseling service

表3 咨詢人員情況Tab 3 Consultant information

由表1可以看出，在藥物咨詢類別中抗感染藥居首位，其次為中樞神經系統藥、激素及其有關藥物、其它（含中成藥）、消化系統藥物、心腦血管藥、呼吸系統藥、營養藥等。抗感染藥是使用面廣、涉及問題多且消耗費用高的一大類藥物，目前其不合理應用現象普遍存在，細菌耐藥問題日益嚴重[1]，給患者用藥帶來了比較沉重的心理負擔，所以比較多人咨詢有關抗感染藥的問題。現代生活節奏的加快和工作壓力的加大，中樞神經系統、消化系統疾病和糖尿病發病率也逐漸升高，患者對此類藥物比較關心。而心腦血管藥由于品種較多，一直以來都是患者比較關心的。中西藥的廣泛聯用，也引起越來越多患者的關注。

在表2的統計中，患者詢問某種藥是否有售或者某種藥是否該商品名的情況居多，由此不難看出近年來隨著藥物的種類和品種越來越多，患者面對各種不同的廠家生產的同一種藥時選擇起來越來越趨于理性。而藥物的用法用量和藥物作用的咨詢也占比較大的比例，這是由于大部分患者都不是很明確某種藥的具體使用方法和用量，出于安全用藥考慮，都會詢問藥房的藥師。近年來，人們開始更多地關注藥物不良反應，所以詢問藥物毒副作用和相互作用的人也在逐漸增加，實際上藥房窗口每天都有幾例退藥。這種情況中大多數是因為使用中出現了不良反應，患者不能耐受，不得已終止使用藥物。

表3表明患者及其家屬最需要藥學咨詢服務，他們希望了解更多的藥物知識，力求安全、有效、經濟地進行藥物治療。醫師咨詢主要集中在特殊生理病理狀態下患者的用藥選擇以及藥療效果不佳后的藥物推薦；護士主要咨詢藥物配伍禁忌、藥物穩定性、滴注速度、用藥間隔等，而其他醫技人員咨詢次數較少，反映出他們對藥物治療關注不夠。

2 結果

2.1 緩解了發藥窗口的壓力

由于門診量每年增加，發藥窗口繁忙。為避免排長隊，用藥交待簡潔，導致個別患者的疑慮不能解決。通過咨詢窗口，患者得到了想要的答案，提高了用藥依從性，減少了醫患矛盾，對藥房的滿意度也逐年增高。

2.2 提高了藥師的業務水平

由于咨詢范圍的廣泛，咨詢者的增多，回答問題時間的局限，迫使藥師不斷多方面充實自己，儲備實用知識和技能。客觀上看，一方面患者的咨詢促進了藥師水平的不斷提高，另一方面藥師為患者可以提供更優秀的藥學服務。

2.3 改善了藥師的形象

藥師通過對醫護人員用藥的合理性進行監督和解釋，對患者正確選用藥物提供必要的幫助和指導，體現了藥師的自身價值。我們曾經在咨詢過程中碰到了這樣一件事：某市民喝聯邦止咳露上了癮，欲找藥店賠償。記者到門診藥物咨詢臺現場采訪。問：“長期大量服用該藥會不會成癮？”咨詢藥師回答：“第一，該藥長期大量使用會成癮。第二，我院因為這種原因幾年前就不再進該藥了。因為該藥120 mL中含麻醉藥磷酸可待因120 mg，相當于4片可待因。此外還含有精神藥麻黃堿96 mg，它是合成冰毒的原料。這2種成分長期大量使用都會使人成癮。第三，該藥鑒于磷酸可待因及鹽酸麻黃堿有成癮性和中樞興奮性作用，世界衛生組織和我國藥品監督管理部門已將聯邦止咳露等含可待因成分在2‰以下的復方制劑按處方藥管理，正常服用不會成癮，應按處方藥管理。”這一采訪播出后，受到社會各界的廣泛關注。由于該市民前后一共喝了270瓶，故藥店因為不按處方銷售對其作出了適當賠償。據國家有關規定，未列入非處方藥物目錄的各種含可待因復方制劑如聯邦止咳露等，銷售和使用須按照處方藥管理。鑒于此事，藥監部門對全市藥店是否按處方賣藥開展了普查。通過一次藥物咨詢，經媒體將藥學知識快速傳播，而藥師的專業講解較好地展示了藥師形象，宣傳了醫院，其產生的作用是深遠的。

2.4 咨詢服務的部分舉措

根據普遍反映的問題，編寫了《耳鼻藥的正確用法》、《常用口服降血糖藥物的服藥時間》、《妊娠頭3個月的用藥原則》、《吸入療法治療哮喘》、《服藥與飲酒》、《藥品失效特征常識》和《合理用藥小手冊》等資料發放給臨床和咨詢者；參考其他醫院的經驗，印制了各種“藥師提示”小標簽，用于窗口發藥，指導患者合理用藥[2]。

3 討論

3.1 臨床藥物咨詢服務的內容

3.1.1 在門診藥房咨詢窗口的計算機應具備內網和外網功能。內網與院內醫院信息系統（HIS）聯網，便于提供藥物信息咨詢功能，如：詢問藥品價格或醫保自付比例、缺藥情況等。外網連接衛生部或江蘇省合理用藥監測網。使用最新版的“臨床藥物咨詢系統”、“藥物咨詢安全監測系統”和“臨床藥師助理”軟件，為臨床及患者提供方便快捷的查詢，在此基礎上逐步建立起“合理用藥數據庫”和“藥品信息查詢工具”、“合理用藥監測系統”（PASS）嵌入版以及危重患者藥歷。對患者咨詢的問題和解答、跟蹤情況進行登記，收集有關用藥的臨床療效、配伍禁忌、毒副作用等信息。根據科學的藥物評價指標建立起藥物評價體系，及時調整不合理的配伍用藥、規范醫師的用藥行為，對保證患者用藥安全、合理、有效都具有重要意義。

3.1.2 加強臨床醫學知識的學習。臨床藥師應具備一定的臨床醫學知識，否則就無法掌握患者的病情，無法解釋患者提出的臨床問題，也無法配合醫師解決臨床用藥問題。在咨詢時常涉及到醫學方面的問題，藥師應建議患者到醫師處接受專科診斷，確診后對癥下藥，不能不懂裝懂，以免耽誤病情。醫院藥學技術人才相對集中，能開展專業化、人性化的藥學服務。醫院應讓藥學咨詢人才多參與臨床實踐和系統學習，彌補藥師知識結構的缺陷。我院的實踐證明，藥師參與查房，通過與醫護人員的交流、探討，不斷學習和積累相關醫學知識，更有利于開展藥物咨詢工作。

3.1.3 注意搜集特殊群體的用藥情況。要提高咨詢服務效率，必須善于總結咨詢的“熱點”，并有計劃地強化學習。實踐證明，加強總結學習，對于快捷準確地解決問題，提高咨詢質量，提高患者滿意度是行之有效的做法。對于老、幼、孕婦和肝、腎功能不全的患者，應該通過閱讀說明書和相關書籍，熟悉對這些特殊群體的用藥資料，才能提高特殊患者的用藥水平。

交叉分析發現：家庭收入在2001元至6000元游客明顯覺得（動物園和加勒比水世界門票）價格貴。周末和自由支配時間的游客也明顯覺得門票價格貴。而黃金周、小長假和寒暑假游客對門票的敏感度則明顯降低。年游覽1次和2次的游客明顯覺得門票價格高，年游覽3次的游客對門票價格的敏感度顯著降低。以動物園的核心吸引物（動物種類多、動物科普知識和動物表演）為游覽目的的游客明顯覺得門票價格高。陪小孩及家人的游客明顯覺得門票價格貴。覺得園內商品價格高和動物種類少的游客明顯覺得價格高。家庭在職為2人的游客明顯覺得門票價格貴。良慶區、邕寧區和郊縣及南寧市外游客對門票價格敏感度顯著降低。

3.1.4 不良反應及注意事項是患者目前比較關心的問題，也是藥物咨詢的主要內容。對可能發生的不良反應的觀察和按照正確的方法、劑量使用藥品是藥物應用安全、合理的有效保證。為老、幼、孕等人群設計個體化給藥方案，有效地發揮藥物的治療作用，避免不良反應的發生。

3.2 臨床藥物咨詢服務的形式

3.2.1 使用“打印藥袋”向患者交代藥物使用的方法是藥物咨詢服務最基本的內容。以往，藥師將用法用量標注在藥袋上，或者標注在貼于藥盒上的標簽上，由于工作繁忙，難免會出現字跡潦草的現象，造成患者辨認、理解困難。甚至出現筆誤，導致藥療隱患。可以利用計算機網絡技術，使用“打印藥袋”配藥模式有效地解決這一問題。打印藥袋的產生：醫師在電腦上開處方，患者交費后信息傳送到藥房，藥房不重復打印處方，把處方上每種藥品信息分別打印在一個藥袋上，在藥袋上打印患者的姓名、年齡、性別、藥品名稱、規格、數量、用法用量、藥品價格、藥品總個數。藥師將藥品裝入對應的藥袋中交給患者。藥袋上文字采用中文打印，格式統一、規范，字跡清晰，表述完整，患者容易掌握。

3.2.2 在藥袋的背面和病歷本上都有藥物咨詢服務熱線電話號碼。電話設在門診西藥房，與當班藥師手機捆綁，24 h開通。利用熱線電話，藥師可以發現潛在或實際存在的用藥問題，并及時解決，防止潛在的用藥問題發生。記錄在案的咨詢內容可以為藥物不良反應監測網絡提供實際個案，也可作為藥師日常交流的材料。

3.2.3 加強醫、藥、護之間合作，實現優勢互補是促進合理用藥的重要基礎。由于歷史原因形成的行業分割，使得醫、藥互補的優勢難以體現。而在合理用藥方面，藥師可以充分利用藥學知識，充當醫師的得力助手，使醫師有更多的時間和精力用在診斷和治療上；對于護理人員關心的藥物配伍禁忌、藥物穩定性、滴注速度、用藥間隔等，藥師應利用學科優勢，根據藥物的理化性質及實驗數據，制定適合本院醫療需要的常用藥物配伍表，解答日常工作中遇到的實際問題，指導安全合理用藥。護士應將在用藥中發現的問題及時向藥劑科反饋，制訂出保證患者用藥安全的方案。由此，醫、藥、護之間加強溝通，緊密配合，將大大提高醫院的安全用藥水平。隨著醫療體制改革進一步深入，藥師開展藥物咨詢服務，參與臨床用藥是時代的要求，它有利于提高臨床合理用藥水平，使藥物的使用更加合理、經濟、安全、有效；有利于促進醫、藥、護三者的合作和交流；有利于減少用藥隱患和醫療糾紛，提高醫院整體用藥水平。

3.2.4 利用候藥大廳的墻面、醫院主要通道的墻面設置藥物知識宣傳欄。采取藥學部與醫院宣傳部合作的方式進行，由藥學部提供宣傳教育資料，宣傳部統籌制作張貼。資料內容涉及：藥物基本知識，用藥常識，不合理用藥的表現，如何減輕藥物的毒副作用，藥害事件，藥物的家庭保管方法，藥膳和保健藥品等。宣傳欄版面精美，色彩明快柔和，內容豐富，圖文并茂，語言通俗易懂，能有效地吸引患者閱讀。

3.2.5 加盟醫院義診活動。利用醫院開展義診活動的時機，向大眾宣傳藥物知識，現場解答群眾用藥過程中遇到的問題，以及科學指導群眾進行自我藥療保健。從中我們可以發現社會公眾常見的不合理用藥表現，提示我們在今后的日常工作中應該給予關注，特別是提示我們要加強發藥交代工作，有效地避免不合理用藥。

3.3 開展臨床藥物咨詢服務的對象

3.3.1 設計“住院患者藥療訪談記錄”，希望通過了解、分析住院患者對藥學服務的需求，確定今后為住院患者提供藥學服務的工作內容與重點。

3.3.3 部分患者反映看不到藥品說明書。患者閱讀藥品使用說明書可幫助其了解藥品，利于提高患者依從性。因此，建議病房和藥房協作將各自病區常用藥品的使用說明書裝訂成冊，保留在護士站以便患者隨時查閱。也可以編制電子版的《醫院處方集》，將每個藥品說明書錄入，公布于醫院網站，便于查詢和更新。

3.3.4 住院患者在遇到與藥品相關問題時主要選擇醫師和護士作為詢問對象。一些患者對用藥情況表示不關心，可能與患者心理或性格因素有關。腫瘤患者對疾病的態度不盡相同，部分患者持恐懼、悲觀的態度，對治療的期望值低，因此對療效的情況“漠不關心”。這部分患者在藥療的同時需要得到心理師的治療。如果藥師參于住院患者的藥物咨詢，也可通過化療方案及藥品的介紹，減輕患者對化療的恐懼心理。

3.4 藥師的素質是保證咨詢質量的關鍵

藥學服務是指藥師應用藥學專業知識向公眾（包括醫護人員、患者及其家屬）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，實現改善和提高人類生命質量的理想目標[3]。

藥物咨詢是臨床藥學服務的重要內容，也是提高藥學服務的重要環節。對指導患者安全、有效、合理、經濟地用藥具有重要價值，其科學性直接關系到用藥者的健康和生命安全，是提高臨床用藥水平不可缺少的途徑[4]。

藥學咨詢服務的具體實施者是藥師，藥師不僅應具備較高的專業素質、扎實的藥學知識，一定的醫學、營養學知識，還應掌握必要的藥學服務技巧與方法，提高信息溝通能力。

網絡是信息的海洋。藥物咨詢服務網絡系統是醫院管理服務信息系統的重要組成部分，是今后醫院醫療服務的重要支持體系[5]。上網查閱相關的資料已成為藥師開展咨詢服務的必修課。藥師應密切關注醫藥技術的發展。

目前我院咨詢藥師全部由專職臨床藥師或副主任以上的資深藥師輪流擔任。配備的咨詢工具《中國藥典》、《新編藥物學》、《臨床藥師手冊》等專業書籍以及“藥物信息查詢工具”、“臨床藥物咨詢系統”等軟件。

多年來，我院的藥物咨詢工作證明，臨床藥物咨詢工作已經成為臨床藥學的重要組成部分，是提高臨床合理用藥水平不可缺少的途徑[6]，它對于藥物的安全、有效、經濟、合理使用，減少藥物不良事件，樹立醫院良好的形象都有著重要的意義。我們將更好地開展這項工作，并做好相關考核和培訓。

[1]伍俊妍，陳楚雄，陳心儀.我院門診藥房開展藥物咨詢服務分析[J].中國藥房，2008，19（31）：2 474.

[2]張曉樂，李 燕，陳 晨，等.全方位改善門診藥房服務質量的實踐[J].中國藥師，2006，9（3）：285.

[3]李大魁.藥學綜合知識與技能[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：1.

[4]陳 強.我院開展藥學咨詢工作的回顧與分析[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（6）：505.

[5]費小凡，李 里，陳澤蓮，等.藥物咨詢服務網絡系統現狀與應用展望[J].華西醫學，2000，15（1）：98.

[6]程 晟.臨床用藥咨詢問題統計分析[J].中國藥房，2008，19（29）：2 311.