微創治療高血壓腦出血術后相關并發癥臨床分析

李宏斌

（河南省安陽市第三人民醫院神經外科，河南安陽 455000）

高血壓腦出血是神經科最常見急癥之一，是中老年常見的急性腦血管疾病，是神經科最常見急癥之一，發病率達20%～26%[1]，有很高的致死率和致殘率。隨著微創穿刺清除術技術的完善，微創清除術創傷小，恢復快，操作簡便，安全有效，使得微創穿刺清除術在高血壓腦出血治療中得到廣泛應用[1]。微創穿刺清除術治療高血壓腦出血雖然并發癥較為少見，但臨床上時有見到，我們對68例微創穿刺清除術治療高血壓腦出血并發癥進行總結匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自我科2008年1月～2010年1月采用微創穿刺清除術治療高血壓腦出血出現并發癥68例。其中男性50例，女性18例；年齡38～78歲，平均59.46歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)7分以下 38例，9～12分 21例，13～15分 8例；出血部位：基底節區腦出血32例，腦室內出血4例，出血并破入腦室6例，腦皮層下出血16例，小腦出血5例，丘腦出血5例。 出血量 15～30 ml 17 例，35～60 ml 21 例，70 ml以上者30例。

1.2 手術方法

依據CT片確定血腫中心的顱表位置。以血腫中心與投影點間距離測出血腫穿刺深度并計算出血量，以出血量最多和接近顱骨最小距離的CT層面，標記出頭皮鉆顱點，避開大的血管、靜脈竇等重要解剖部位，測出血腫中心到鉆顱點的距離，采用北京萬特福生產的YL-1型一次性顱內血腫穿刺針，選用合適長度穿刺針，麻醉后用顱骨鉆鉆孔，將導向器送到靶點，試抽見黑色血液后，緩慢抽出血腫量的60%～70%。如果為血塊則更換LXS-1I碎吸導向管，將血塊碎吸排出并拔出碎吸管，后置硅膠引流管低壓(約31.7 kPa或0.2Atm)沖洗并注入凝血酶止血，夾閉引流管、穿刺點無菌包扎。手術后6 h內復查顱腦CT，殘余血腫腔內注入尿激酶溶解血腫外引流治療：尿激酶3萬～5萬單位溶入生理鹽水5 ml中，注入血腫腔內，閉管留置約2 h后，開放引流血液，一般每日1～2次，直到復查CT血腫少于5 ml為止。

2 結果

2.1 并發癥構成

微創穿刺清除術治療高血壓腦出血出現并發癥68例，并發癥種類及構成具體見表1。

表1 并發癥構成（%）

2.2 預后

68例微創穿刺清除術治療高血壓腦出血后相關并發癥患者經積極治療。并發癥痊愈60例；死亡6例，死亡率8.82%。消化道出血2例出現低血壓、休克導致多臟器功能衰減，再出血死亡3例進行了開顱手術仍控制不良導致呼吸功能衰減死亡；急性腎損傷1例經治療出現急性腎功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 肺炎

高血壓腦出血并發肺炎11例，占16.17%，包括吸入性肺炎和墜積性肺炎兩種類型[2]，由于患者神志不清，神經通路的損傷等原因導致咽反射消失或減退，以及高血壓腦出血患者容易出現嘔吐，導致嘔吐物及口腔氣道分泌物吸入形成吸入性肺炎；由于患者長期臥床及反應低下，導致呼吸道大量的分泌物、痰液沉積在肺內，形成墜積性肺炎。高血壓腦出血患者對加強呼吸道管理預防肺部感染非常重要，患者取平臥位，頭部抬高15°～30°，并保持頭偏向一側，防止誤吸。清醒者鼓勵多咳嗽咳痰，氣管切開者嚴格執行無菌操作。常規靜脈應用抗生素防止肺部感染，行霧化吸入，進行翻身及叩背，促進痰液排出。

3.2 再出血

15例占22.05%，導致再出血原因眾多，由于高血壓控制不良，血壓過高，腦血管灌注量明顯增加，引起再出血，這是造成再出血主要原因。手術后有效控制高血壓非常重要，嚴密觀察血壓變化，每0.5小時測量血壓1次，血壓過高者給予硝普鈉進行控制血壓，使血壓控制在140～160／90～100 mm Hg；保持環境安靜，盡量使機械聲、報警聲和談話、走路等人為的噪音降低到最低限度避免外界刺激。對術后患者采取正確的體位可以預防再出血的發生，抬高床頭30°有利于靜脈回流。降低顱內壓，促進水腫消退，預防再出血。避免用力過猛致血壓升高誘發再出血，避免劇烈咳嗽，保持大小便通暢避免排便用力過猛致血壓升高，誘發再出血。防止尿潴留引起躁動不安，使血壓上升導致再出血。

3.3 消化道出血

9例，占13.23%。急性腦出血并發消化道出血是預后不良的先兆[3]，由于高血壓腦出血患者急性創傷、腦出血刺激、顱內高壓導致交感神經興奮性增加，導致胃酸分泌增加，加之由于缺血缺氧胃黏膜糜爛，綜合因素導致消化道出血。觀察血壓、脈搏及肢端體溫變化，準確記錄每小時尿量，以估計組織血液灌流及血容量。靜脈應用奧美拉唑等抑酸劑，胃管內應用冰鹽水和止血藥物，血容量不足時進行擴容，必要時輸血。

3.4 急性腎損傷

急性腎損傷12例，占17.64%。急性腎損傷表現為肉眼血尿、鏡下血尿、短暫的BUN、Cr升高，其原因是由于大量、不合理地應用脫水劑，大分子甘露醇主要經腎臟代謝，造成腎小管損傷；高血壓腦出血患者的創傷及缺血、缺氧造成腎臟灌注不足等導致急性腎小球、腎小管損傷。治療過程中脫水劑應小劑量、多次應用，以達到既控制顱內壓，又防止或減少并發癥的發生，同時堿化尿液、改善腎臟循環功能的目的。

3.5 水、電解質平衡紊亂

水、電解質平衡紊亂35例，占54.47%。導致水、電解質平衡紊亂原因大致為腦出血患者因高顱壓、頻繁嘔吐導致胃液的大量丟失；由于脫水劑應用導致經腎臟排出電解質增加；靜脈補充水、電解質不均衡；腦出血后對血腦屏障的影響，導致血腦屏障開放，間接影響中樞神經系統對水電解質、酸堿平衡的調控，也易導致體液紊亂[4]等，綜合因素導致水電解質平衡紊亂和酸堿失衡;臨床治療中嚴格檢查電解質，以達到及早發現、及早進行控制和調節的目的。

總之，通過我們對本組微創穿刺清除術治療高血壓腦出血相關并發癥進行總結分析，微創穿刺清除術治療高血壓腦出血雖然并發癥較低，但仍應引起高度重視，對患者年齡較大、出血量大、格拉斯哥昏迷評分較低、出血部位重要的患者，應加強監控、及早發現和防止并發癥，促進疾病的康復。

[1]王津存,王衛東,江文,等.CT指導下基底節區腦出血錐顱抽吸治療有效性與安全性的臨床研究[J].中國急救醫學,2003,23(3):152-153.

[2]張毅,毛群,趙輝,等.立體定向抽吸輔以尿激酶灌注治療高血壓丘腦出血[J].天津醫藥,2007,35(5):381-382.

[3]林少華,韓志安,陳惠珊.腦室外持續引流加尿激酶灌洗治療重癥腦室出血62例[J].廣東醫學,2004,25(8):953-954.

[4]成秋生,潘小平.腦室外引流術29例并發癥原因分析[J].廣東醫學,2003,24(6):617-618.