術后纖維膽管鏡取石治療肝膽管殘余結石100例療效觀察

周 巍 ，石 錚

（1.福建省南平市第二醫院外科 福建南平 354200；2.福建醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，福建福州 350001）

肝膽管結石術后殘余結石是導致病情復發和再手術的主要原因。我院2004年4月～2010年4月應用纖維膽管鏡及體內沖擊波碎石儀經術后“T”管竇道治療肝膽管術后殘余結石患者100例，現將治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據我院2004年4月～2010年4月應用纖維膽管鏡及體內沖擊波碎石儀經術后“T”管竇道治療肝膽管術后殘余結石患者100例，其中，男62例，女38例；年齡22～70歲，平均42.5歲。殘余結石分布：雙側68例；左側10例；右側14例；同時并發膽總管結石15例，單純膽總管殘余結石8例；取石次數1～3次。本組共取石治療190例次，平均1.9次。術前檢查有B超、CT、PTC及ERCP。按照1983年全國肝膽管結石專題討論會劃分的膽管狹窄標準：100例術后殘余結石患者中膽管正常32例 （正常組），輕度狹窄43例（輕度組），重度狹窄25例（重度組）。各組患者年齡、性別、結石分布等一般情況無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

應用纖維膽管鏡及體內沖擊波碎石儀經術后“T”管竇道碎石取石。

1.3 療效判斷標準

治愈：結石全部取凈；好轉：結石大部分取出；失敗：纖膽鏡取石失敗。取石成功率：取凈率和好轉率之和。

1.4 統計學方法

數據由SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，組間數據采用t檢驗、χ2檢驗，采用Spearman檢驗進行相關性分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組結石取凈98例，取凈率為98%。結石所在膽管過細或開口角度過大，膽管鏡難以進入而未取凈者2例，無一例出現膽管壁損傷、出血、穿孔等并發癥。

正常組與輕度組治療效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），重度組成功率低于正常組和輕度組（P＜0.05）。說明膽管重度狹窄對纖維膽管鏡取石術造成了一定的難度。見表1。

100例術后殘余結石患者結石大小與術后時間的關系見表2。由表2可知，結石大小與術后時間呈明顯正相關（r=0.616，P＜0.05）；結石的發生率多發生于術后 1～2 年，且結石的體積多＜1 cm，術后3～5年結石發生率降低，但發病患者結石體積以＞1 cm為主。

表1 三組患者術后效果比較（例）Tab.1 Comparison of efficacy in three groups(case)

表2 100例術后殘余結石患者結石大小與術后時間的關系 （例）Tab.2 The relationship of the size of the calculus and the postoperative time in 100 patients with retained calculus(case)

3 討論

傳統手術殘石率為42.2%～92.3%[1-2]。術后經“T”管竇道取石，結石取凈率為82%～99%[3]，本組結石取凈率為97%，效果滿意。纖維膽管鏡應用適應證及治療時機：適用于所有膽管結石術后留置“T”管引流者，但對于近期內有嚴重心肺疾病或膽管內感染明顯者慎用，有安裝心臟起搏器患者禁用體內沖擊波碎石。取石治療多在術后6～8周開始，對老年人或體質較差，伴有糖尿病、低蛋白血癥者，可適當延長開始取石治療時間[4]。本研究中正常組與輕度組治療效果無明顯差異（P＞0.05），重度組成功率低于正常組和輕度組（P＜0.05）。 說明膽管重度狹窄對纖維膽管鏡取石術造成一定的難度，且結石的發生率多發生于術后的1～2年，結石的體積多＜1 cm，術后3～5年結石發生率降低，但發病患者結石體積以＞1 cm為主。

通過臨床應用筆者認為，纖維膽管鏡術中建造一條粗、短、直的取石通道，有利于術后取石。看到結石后，先固定膽管鏡的位置，關閉水源，自器械孔插入取石網導管，當取石網導管超過結石則可張網套石，取石網在結石的部位反復開關，若膽管較直，可見到結石進入網內，膽管彎曲時則只憑感覺判斷是否套住結石，取石網不能完全拉回是套住結石的表現，此時把膽管鏡和取石網一并拉出。取石順序：可先取肝內的結石，結束前清理膽總管的結石，若有結石嵌頓在膽管末端，則先取嵌頓的結石，以便引流。大結石或嵌頓在肝內肝管開口的結石則運用體內沖擊波碎石儀碎石，膽管鏡器械孔插入治療電極調節能量0.5～1.0 J，進行碎石，再通過沖洗，可將擊碎細小結石沖出，稍大再用取石網套石，體內沖擊波碎石儀工作原理是在電解液中放電產生超聲振蕩波能量對結石形成直接沖擊力，同時結石中的水分吸收超聲振蕩能量后體積增大，從而形成由內而外的裂變力，達到粉碎結石的目的[5-6]。對于結石堅硬碎石困難的患者可用生理鹽水250 ml+肝素鈉12500 U；膽管沖洗1周可使結石松軟有利于碎石。本組結石取凈98例，取凈率為98%。結石所在膽管過細或開口角度過大，膽管鏡難以進入而未取凈者2例，無一例出現膽管壁損傷、出血、穿孔等并發癥。臨床實驗表明，運用纖維膽管鏡及體內沖擊波碎石儀經“T”管竇道取石、碎石是治療膽管殘余結石的理想方法，操作簡單，用時短，損傷輕，患者痛苦小，可以避免再次或多次膽管手術，在膽管殘余結石的治療中具有重要的價值。

[1]夏亮芳,王敬三,宗才賢.肝內膽管結石[J].中華外科雜志,1983,21(10):330-331.

[2]王成恩.肝內膽石癥[J].中華外科雜志,1983,21(10):332-334.

[3]吳彩新,李樹鑒,李泰輝,等.肝膽管結石手術方式與療效分析[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(7):98-99.

[4]李慶懷,曹嘉華,高靜濤.纖維膽道鏡治療肝膽管殘余結石的評價[J].中華消化外科雜志,2002,1(4):168-169.

[5]陳春雷,陳曹臻,林暉,等.纖維膽道鏡在膽道術后治療肝內殘石的臨床應用[J].醫師進修雜志,2004,27(8):232-234.

[6]衛駱云,倪昊.規則性肝切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石（附85例報告）[J].浙江臨床醫學雜志,2005,7(1):69.