胰腸、膽腸連續吻合技術在胰十二指腸切除術中應用效果評價

周志偉，樊津瑞

（廣東省珠海市人民醫院普外科，廣東珠海 519000）

胰十二指腸切除術是治療胰頭部、壺腹部、膽管下端及十二指腸病變的經典手術方式,雖然手術復雜，至今還沒有一種術式可以取代胰十二指腸切除術，胰十二指腸切除術切除范圍廣，吻合口多，手術創傷大，術后并發癥相對較多，最高可達50%，其中胰腸吻合口瘺及膽腸吻合口瘺是嚴重的并發癥，也是限制手術治療效果的瓶頸之一，如何在術后對胰腸、膽腸進行可靠的吻合是手術的難點之一。近年來，我院采用Poly線連續縫合技術處理膽腸及胰腸吻合口，取得良好的手術效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2009年12月在我院住院接受手術治療的胰腺、膽管下端疾病患者46例，其中，男28例，女18例；年齡 48～72 歲，平均（57.4±8.2）歲；其中胰頭癌 34 例，壺腹周圍癌7例，膽總管下段癌4例，十二指腸腺癌2例，慢性胰腺炎1例；36例患者以梗阻性黃疸為主要臨床表現，10例患者以腹脹及腹痛為主要臨床表現。所有患者均經影像學及腫瘤血清學確定診斷，術中FNC證實，患者入選后隨機分為為連續吻合組及間斷吻合組，兩組患者性別、年齡、術前營養狀態、腫瘤范圍及浸潤程度評估無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術在氣管插管全麻下進行，采用上腹部“屋脊”樣切口開腹，常規探查腹腔及腫瘤原發部位，評估原發部位腫瘤切除可能性，行KOCH游離，掀起十二指腸及胰腺勾突部，行經典胰頭十二指腸切除術，切除胰頭、十二指腸，膽囊及膽總管中下段，惡性腫瘤患者清掃相關區域回流淋巴結，骨骼化肝十二指腸韌帶及腎臟動靜脈，下腔靜脈胰后段，門靜脈、腸系膜血管受侵犯者人工血管吻合重建，切除范圍包括于門靜脈左側2 cm范圍內胰頭部及整個勾突部，肝總管以下膽總管，膽囊，屈氏韌帶下15 cm范圍內空場及十二指腸，胃幽門部，右半大網膜；切斷胰腺后胰腺斷面縫扎止血。打開腸系膜移除標本后進行消化道重建，間斷吻合組采用經典胰十二指腸切除膽腸、胰腸、胃腸吻合，胰腺殘段縫合止血后游離2～3 cm，空腸近端套入胰腺殘段，間斷縫合胰腺后壁及腸管漿膜層，間斷縫合胰管及腸黏膜，置入胰管支撐管，縫合腸壁漿膜層及胰腺前壁，上提空腸進行膽腸端側吻合，空腸側壁依據膽管直徑切開間斷吻合腸管全層及膽總管后行空腸胃吻合，確保各吻合口間腸管無壓力。連續吻合組關閉空腸殘端，上提后依據胰管口徑切開空腸側壁，采用5-0 Poly線連續縫胰管及腸壁全層，不收緊縫線，全部縫合結束后置入胰管支撐管，收緊縫線，連續打結7個以上。相同方法吻合腸道及膽管，常規方法吻合胃腸吻合后，兩組患者均置入膽胰吻合口之間腸管內引流管引出體外減壓，放置吻合口附近腹腔引流管，放置空腸營養管，常規關腹，術后營養支持，腸內減壓管2周后間斷夾管，無不適后持續夾管后拔管。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、吻合時間（膽腸及胰腸吻合）和住院時間比較

兩組患者手術時間無差別，連續吻合組吻合時間及住院時間短于間斷吻合組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者胰瘺及膽瘺發生情況

兩組患者均無膽瘺發生，間斷吻合組發生胰瘺3例，發生率為13.04%，連續吻合組無胰瘺發生，連續吻合組胰瘺發生率低于間斷吻合組（χ2=2.72，P=0.006）。

表1 兩組患者手術時間、吻合時間（膽腸及胰腸吻合）和住院時間比較（±s）Tab.1 Comparison of the time of operation,anastomosis and staying in the two groups （±s）

表1 兩組患者手術時間、吻合時間（膽腸及胰腸吻合）和住院時間比較（±s）Tab.1 Comparison of the time of operation,anastomosis and staying in the two groups （±s）

間斷吻合組連續吻合組t值P值組別 例數2323手術時間（min）204.0±32.6186.0±35.41.070.242吻合時間（min）39.0±7.222.0±4.62.160.016住院時間（d）26.0±5.219.0±4.41.840.019

3 討論

胰十二指腸術中的吻合口處理是手術的關鍵技術之一，術中胰腸吻合口處理是術中頗為棘手的問題，胰腸吻合口瘺發生的機會最多，而且發生胰瘺后容易引發嚴重的并發癥，如水電解質紊亂、切口腐蝕、腹腔膿腫、感染等，甚至導致患者衰竭、死亡[1]。胰十二指腸切除術后圍術期死亡病例中胰瘺是主要的原因之一。胰腸、膽腸吻合口的處理有多種方式，如胰腸的捆綁式吻合、Y形吻合等[2]，但胰瘺的發生率一直無明顯降低，術后胰瘺仍是限制手術效果的主要問題。連續縫合技術是比較成熟的組織縫合方法，在腹膜縫合及消化道吻合中具有較好的效果，縫合速度快，縫合效果確切，但在胰腸吻合等高風險的吻合口中，臨床醫師多愿意采用間斷縫合等經典的縫合方式。近年來新的醫用材料出現為高風險的吻合口吻合提供了連續吻合的可能，Poly線是單股尼龍材料縫合線，具有較高的彈性和組織相容性，組織創傷小，近年來已有報道用于胰腸的連續吻合，并取得較好的臨床效果[3-4]。在研究中發現，采用連續吻合組的術后胰瘺的發生率明顯低于間斷吻合組，連續吻合收緊縫線后，Poly線的彈性及滑性能夠保證組織的受力均勻，減少對組織的切割作用。此外，胰瘺的一個重要原因就是縫線對小胰管的損傷及切割作用，Poly線的縫針能夠減少縫合過程中的小胰管損傷，降低胰瘺的發生率。胰瘺的另外一個重要的原因是吻合口的張力[5-6]，在吻合后筆者在膽腸吻合及胰腸吻合之間空腸段放置腹腔外引流管，減低吻合口附近腸道壓力，在保證吻合口吻合無張力的前提下，盡量降低腸吻合口附近腸道壓力，能夠使胰液及膽汁引流通暢，同時也能降低腸管擴張對吻合口帶來的張力，降低吻合口瘺的發生。連續吻合組的23例患者中，無一例胰瘺發生，說明該吻合方法具有較高的可行性及安全性，能夠減少胰瘺的發生，減少患者術后并發癥發生的幾率，減少住院時間，增加手術治療的安全性及手術效果。

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