某院2008年圍手術期預防應用抗菌藥物調查分析

王曉云

1 資料與方法

根據衛生部抗菌藥物監測中心要求，隨機抽取2008年3月10日至3月16日、6月9日至6月15日、9月8日至9月14日、12月8日至12月14日手術病歷各15份（死亡病例除外），共計60份。按照統一制定的表格逐項填寫患者的基本情況、主要實驗室檢查結果、手術情況、藥品使用情況等，然后根據要求，對每份病歷進行用藥合理性品評價，進行數據統計分析。

2 結 果

2.1 一般資料

60例中男性患者32例，女性患者28例，平均年齡52.8歲，平均住院14.1d。其中Ⅰ類切口手術33例，Ⅱ類切口手術18例，Ⅲ類切口9例。

2.2 手術患者抗菌藥物使用率

60例患者中，17例為治療性使用抗菌藥物，43例為圍手術期預防性應用抗菌藥物（使用率為100%）。其中Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口手術的抗菌藥物使用率分別均為100%。

2.3 各種類、各品種抗菌藥物使用排序，見表1和表2。

表1 所用抗菌藥物類別排序前5位

表2 不同類別切口手術所用抗菌藥物排序前3位

2.4 手術患者預防用藥天數

每例平均用藥總天數Ⅰ類切口10.2d、Ⅱ類切口12.7d、Ⅲ類切口6.5d。

2.5 用藥時機

手術患者在手術前2h內用藥占2%，37%患者術前不用藥術后用藥，術前＞2h用藥的占61%。

2.6 其他不合理用藥情況

無適應證用藥5例（占7%）。其他不合理用藥情況，如抗菌藥物用法用量不合理（如β-內酰胺類抗生素用藥1次/d，頭孢呋辛4.5g/次，頭孢哌酮/舒巴坦3g/次）、聯合用藥中無聯合用藥指征（無厭氧菌感染聯合應用替硝唑）、藥物配伍不合理（包括藥物拮抗和藥物重復使用）、手術前后不合理更換藥物。

3 討 論

本次調查的病例數較少，但結果有一定的代表性。丹東市中心醫院在圍手術期抗菌藥物使用方面，不合理、不規范的現象比較突出。

3.1 抗菌藥物使用率過高

根據《指導原則》，清潔手術（Ⅰ類切口）一般不主張預防用藥，除非手術時間長、范圍大、有異物植入、手術涉及重要器官或屬于高危人群。預防用藥主要適用于清潔-污染（Ⅰ類切口）及污染手術（Ⅲ類切口），有助于降低切口感染率的發生。應當明確，抗菌藥物的應用只是預防術后感染的綜合措施之一，實際上完善的術前準備，嚴格的無菌技術，規范、準確的手術操作和術后護理都遠較抗菌藥物的應用重要。外科醫師應避免過度依賴抗菌藥物而忽視其他相關措施的傾向。

3.2 抗菌藥物選擇不合理

表1顯示，抗菌藥物使用主要集中在喹諾酮類、二代頭孢、硝基咪唑類，如左氧氟沙星、頭孢孟多、頭孢替安、替硝唑等。另外，藥品的選擇過于集中在幾個高價格品種，使得藥品費用過高，也容易導致細菌耐藥。

3.3 聯合用藥不規范

聯合用藥應有明確指征，多用于嚴重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，圍手術期預防用藥，大多不需聯合用藥。替硝唑在Ⅲ類切口手術用藥中名列榜首，主要是選擇其與二、三代頭孢菌素或與喹諾酮類聯合用于預防Ⅱ類、Ⅲ類切口手術感染。硝基咪唑類有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術容易發生厭氧菌污染，可選用覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物，其他手術部位一般不必聯合使用硝基咪唑類預防感染。

3.4 用藥時機不規范

為達最佳效果，預防用抗菌藥物應在術前2h內給藥，最好是在0.5～1h給藥。丹東市中心醫院數據表明，僅2%的手術病例能在規定時間內給藥，37%的病例術前不用藥術后用藥，61%的手術病例都未能在規定時間內給藥，沒有真正發揮預防用藥的作用。

3.5 用藥時間過長

手術預防用抗菌藥物一般應短療程使用，對一般的擇期手術，預防用藥24h即已足夠，個別情況可延長至48h。丹東市中心醫院圍手術期患者每例平均用藥總天數9.8d。實際上手術前用藥1～2d是完全沒有必要的，擇期手術后繼續用藥數天甚至到拆線也并不能進一步降低手術部位感染發生率。

3.6 用法用量不規范

如β-內酰胺類抗生素為時間依賴型藥物。給藥1次/d，就不可能達到預防效果。有的病例單次用藥嚴重超量，如頭孢呋辛4.5g每日一次靜脈滴注。有的病例術前使用一種抗生素，術后在沒有臨床和實驗室依據的情況下立即更換為另一種抗生素，反映出用藥的隨意性。

《指導原則》的頒布實施，對規范臨床合理應用抗菌藥物起到了積極的作用，丹東市中心醫院在貫徹落實《指導原則》方面還有諸多不足，應加強宣傳教育和監管檢查，建立合理用藥的長效機制，保證《指導原則》在臨床真正落實。