64層螺旋CT冠狀動脈造影CPR/MPR評價心肌橋-壁冠狀動脈

錢學江，劉兆芹，張西偉

冠狀動脈階段性走行于心肌纖維下稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA 或 Tunneled artery）[1]，血管表面心肌稱為心肌橋（myocardial bridges，MB）。人類最早在1737年就認識到心肌橋的存在，心肌橋-壁冠狀動脈（MB-MCA）的檢出，不同研究方法之間有相當的差異，檢出率為5.4%～85.7%。既往對MB-MCA形態學研究限于尸體解剖和血管造影資料，前者不能反應壁冠狀動脈在生理狀態下的表現，后者只有在收縮和舒張血管腔發生明顯變化時，才能提示壁冠狀動脈的存在，檢出率低[2]。多層螺旋CT具有高時間分辨率（每轉0.33 s）空間分辨率（0.4 mm×0.4 mm×0.4 mm）高密度分辨率的完美組合，可以準確判斷冠狀動脈形態和結構異常，判斷冠脈走行與心肌的空間關系，進而評價收縮期甚或是舒張期冠脈的狹窄情況[3]。本文探討CPRMPR重建對心肌橋-壁冠狀動脈的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 病例資料 自2007-06～2008-09共198例可疑冠心病（coronary artery disease，CHD)者接受多層螺旋 CT（multi-slices computed tomography，MSCT）冠脈造影檢查。其中無癥狀查體者46例，有胸悶癥狀者152例。

1.2 掃描技術 冠狀動脈檢查采用西門子公司SOMATOM Sensation 64層螺旋CT，掃描條件為管電壓120 kV，有效管電流850 mAs（可因患者體重作適當調整），掃描層厚0.75 mm，重建間距0.5 mm，球管旋轉/周時間0.33 s，掃描時間約為9～14 s，掃描范圍自氣管隆突下1～1.5 cm到膈面，掃描方向自頭向足側，應用人工智能觸發掃描系統，當興趣區（一般在升主動脈或降主動脈）密度增加至100 Hu時延遲5 s自動掃描。

1.3 圖像后處理 由2名高年資副主任影像醫師共同在西門子新溝通工作站上做后處理，對每例均行冠矢軸等多平面重建（MPR），行Circulation重建（CPR）， 選擇性層厚最大密度投影（MIP），Inspace VRT容積再現重建，對病變的顯示情況進行對比分析，如有分歧，協商后取得一致。能全面整體且清晰顯示病變者為優，能基本顯示兩者情況者為良，經仔細觀察才能發現異常或不能顯示細節信息者為差。

2 結 果

總計198例患者行冠脈CTA檢查，在29例中發現35處心肌橋-壁冠狀動脈。

對患者的CT原始軸位圖像、二維MPR、Circulation CPR、Inspace VRT等圖像進行觀察，對比分析結果見表1，認為CPR/MPR對于心肌橋檢出具有明顯差異性。

圖1、2為典型患者的CPR/MPR圖像。

圖1 VRT,CPR,CT原始軸位圖像二維MPR比較

圖2 患者2，男，56歲。心前區不適。VRTMIPCPR原始圖像對比

表1 35處心肌橋-壁冠狀動脈位置分布及程度

3 討 論

CTA可清晰顯示冠狀動脈血管在整個心動周期內存在狹窄或閉塞情況與否，結合CTA的VR/MIP/CPR等圖像，均可對心肌橋作出正確的診斷，因而心肌橋及MCA的檢出率明顯提高。近年來，CT技術和后處理軟件取得了巨大的進步，更快的掃描速度，更薄的層厚，64層螺旋CT冠脈造影也取得了巨大的進步，成為冠心病的一種重要檢查手段。64層螺旋CT的Z軸分辨率已達到0.33 mm，實現了真正意義上的各向同性掃描。

MPR和二維三維重建技術已經成為臨床常用技術，可以從整體上全面觀察血管的形態和走行，減少發生漏診和誤診，用于外科肌橋松解術的術前評估；為介入放射治療前提供判斷心肌橋位置狹窄程度的充分依據[4]。

CT軸位圖像對于心肌橋被埋于心肌下厚度及包繞程度具有明顯優勢，而CPR或MPR對于壁冠狀動脈位置長度、狹窄程度量化、遠段血管改變等具有明顯優勢。

冠狀動脈CTA對于MB-MCA診斷的局限性：由于64層CT時間分辨率尚達不到在所有相位上清晰顯示冠狀動脈結構的要求，因而不能觀察到常規冠狀動脈造影的MCA的吮吸作用[5]，不能夠準確反映MCA的真正狹窄情況。

綜上所述，64層螺旋CT選擇性三維血管重建技術作為無創性影像學檢查手段，不但可以在多個方向上，借助多種后處理技術全面觀察血管的形態/走行異常及埋于心肌下厚度，同時可以多時相觀察血管狹窄程度，對于疾病的診斷、治療方案的制定和術后的隨訪，都具有極大的應用價值，尤其CPR及MPR對于心肌橋下血管厚度、肌橋長度血管狹窄程度量化及遠段血管顯示具有明顯優勢，對于疾病的檢出具有明顯優勢。

[1]張樹桐，金朝林，肖建偉.心肌橋和壁冠狀動脈64層螺旋CT成像與冠狀動脈造影比較.中國動脈硬化雜志，2007，01.05，303-306.

[2]Juillere Berder V，Suty-selton C，et al.Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior desending coronary artey.A long term follow-up study[J].Am Heart J,1995,(61):44-52.

[3]邢 波.心肌橋研究的新進展[J].中華內科雜志，2000，40(1)：55-57.

[4]劉幼文，劉 強，金光臨.支架置入術治療有心肌缺血癥狀心肌橋的療效觀察[J].臨床心血管雜志，2004，20(6)：332-334.

[5]張金桐，金朝林，肖建偉.64層螺旋CT冠狀動脈成像在心肌橋和壁冠狀動脈診斷中的價值.臨床放射學雜志，2007，（10）：993-996.