右腋下垂直小切口心內直視術治療先天性心臟病

李保軍，謝家聲，孟東亮，劉高峰，孫志剛，俎志勇，鐘后成，李保田

隨著心臟外科手術技術、體外循環和圍手術管理技術的不斷發展，心臟手術的成功率已大幅度提高，簡單先天性心臟病（先心病）手術病死率已接近于零。在保障手術安全的前提下，為追求手術的微創性和美學效果，各類胸部小切口逐漸被應用到心內直視手術中[1-4]。筆者所在醫院自2003-11開始采用右腋下垂直小切口（right axillary straight miniincision，AMI）對房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）等簡單先心病患者進行心內直視手術，現將其與2003-11以前采用傳統胸骨正中切口（median sternotomy，MS）的同類心內直視手術進行比較，分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 AMI組：150例為2003-11～2009-07采用下腋下垂直小切口施術的患者。其中ASD 32例，VSD 118例。MS組 100例為 2000-01～2003-10采用胸骨正中切口施術患者。其中ASD 19例，VSD 81例。兩組患者均為單純ASD及單純VSD，VSD均為膜部或膜周部，手術均由同一手術組完成。兩組患者年齡、體重、病種構成均無統計學差異（表 1）。

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

組別 n 年齡（歲）體重（kg）心胸比率 ASD VSD例數 % 例數 %AMT 組 150 8.7±4.9 24.6±9.0 0.51±0.08 32 21.3 118 78.7 MS 組 100 9.6±6.5 25.0±9.4 0.52±0.09 19 19.0 81 81.0

1.2 手術方法 AMI組取左側臥位，左腋下墊軟枕使右側胸壁抬高，右上肢上舉曲肘固定在麻醉頭架上。于右腋中線做長約5～12 cm垂直切口，上端至腋窩中點下2 cm，下端至腋中線與第6肋交點，切開皮膚、皮下組織，經第4肋間進胸，使用一牽開器沿肋間撐開胸腔。進入胸腔后，用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側，于膈神經前約2 cm處縱行剪開心包，上至主動脈反折處，下至心包底部，心包緣懸吊于切口兩側皮緣上。另選用一牽開器沿皮膚切口放置撐開術野。常規建立體外循環。上下腔靜脈插管選用直角插管。阻斷升主動脈，順行灌注冷晶體心臟停搏夜，心臟停跳下行心內操作。對VSD采用直接間斷褥式縫合或補片修補，ASD采用直接連續縫合或補片修補。心內操作完成后，開放升主動脈，心臟復跳后逐漸停體外循環，第八或九肋間置胸腔閉式引流管，兩道雙10-0絲線固定肋骨，普通絲線間斷縫合肌層和皮下，聚丙烯線皮內縫合皮膚切口。

MS組取平臥位，全身麻醉后經胸骨正中切口切開皮膚、皮下組織，縱行鋸開胸骨，常規建立體外循環，阻斷升主動脈，冷晶體心臟停搏液順行灌注，心臟停跳下行心內操作，操作方法與AMI組相同。心內操作完成后，開放升主動脈，心臟復跳后逐漸停體外循環，留置心包及縱隔引流管，鋼絲固定胸骨，連續縫合肌層和皮下，聚丙烯線皮內縫合皮膚切口。

1.3 比較指標 升主動脈阻斷時間、手術時間、術后呼吸機輔助時間、術后胸腔引流量、住ICU時間、術后住院時間。

2 結 果

2.1 兩組臨床治療相關時間比較 AMI組升主動脈阻斷時間、呼吸機輔助呼吸時間、住ICU時間與MS組比較均無顯著性差異；AMI組手術時間和住院時間較MS組短，胸腔引流量較MS組少。見表2。

2.2 臨床效果和并發癥 AMI組二次開胸止血3例，切口液化3例，發生右肺不張2例，肺部感染3例，Ⅲ度房室傳導阻滯1例，隨訪112例，隨訪時間2個月至5年，發現殘余漏2例。MS組二次開胸止血2例，切口液化4例，切口感染2例，肺部感染2例，左側氣胸1例，感染性心內膜炎1例，隨訪78例，隨訪時間6～9年，發現殘余漏1例。

3 討 論

胸部正中切口是心內直視手術的傳統徑路。該徑路能較好地顯露心臟及大血管，對絕大多數心內直視手術的暴露比較滿意。但該徑路皮膚切口長，胸骨縱向劈開，組織創傷大，出血較多，體內留存固定胸骨鋼絲，切口和胸骨易感染，小兒術后易發生雞胸樣畸形，切口瘢痕易暴露，尤其年青女性患者有長期心理負擔。為減少手術并發癥及不利影響，追求手術的微創和美學效果，右胸前外側小切口、右腋下弧形小切口、胸骨小切口和右腋下垂直小切口等各類小切口應運而生[5～8]。

右腋下垂直小切口近幾年才開始應用到心內直視手術中，該切口較短，位于腋下，術后瘢痕小而隱蔽，外表美觀。另外，該切口不破壞胸骨，不需用鋼絲固定，避免了術后出現胸骨雞胸樣畸形和體內留存鋼絲給患者造成的長期心理負擔。人體腋下軟組織薄弱，肌肉組織較少，肋間進胸出血少，止血快，開關胸時不鋸胸骨，不用鋼絲固定，故節省了手術時間。本文結果顯示AMI組較MS組手術時間明顯縮短，表明采用右腋下垂直小切口可以縮短手術時間。本文結果表明AMI組較MS組胸腔引流量少，這與正中切口需鋸開胸骨，組織創面較大，術后滲血較多有關。采用右腋下垂直小切口的患者，術后胸引量較少，一般術后2 d即可拔除胸腔引流管，患者疼痛減輕，可早期下床活動并促進了康復，同時腋下切口較正中切口愈合快，可早2～3 d拆線，故縮短了住院時間。

哪些先心病患者適合選擇右腋下垂直小切口施術，筆者體會：①兒童胸廓軟，肋骨柔韌性好，撐開器容易撐開肋間切口而肋骨不易折斷，便于獲得良好的術野顯露，適合采用該切口；②ASD、膜部及膜周部VSD、三尖瓣病變等經右房徑路的手術均適合采用該切口；③嬰兒術野術小，成人和肥胖患者術野較深，手術難度加大，故不宜采用該切口；④需經右心室流出道或肺動脈切口修補的干下型VSD，合并動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄的患者以及復雜先天性心臟病患者均不宜選擇該切口。所以，筆者只選擇了在簡單先心病手術中采用右腋下垂直小切口。

表2 兩組患者治療相關指標（±s）

表2 兩組患者治療相關指標（±s）

與MS組比較，*P<0.05

組別 n 手術時間（min） 升主動脈阻斷時間（min） 呼吸機輔助時間（h） 住ICU時間（h） 住院時間（d） 胸引量（ml)AMI組 150 125±28* 28.7±12.5 5.4±2.6 56.8±13.6 10.2±3.0* 170.3±115.0*MS 組 100 143±22 29.5±13.5 5.6±3.3 57.4±16.8 11.8±4.8 201.4±165.1

選擇右腋下垂直小切口進行手術，破壞了一側胸膜腔的完整性，增加了術后發生肺不張、肺部感染、氣胸的風險，需加強對術后肺部并發癥的防治。尤其對小兒患者，關胸前注意請麻醉師膨肺，拔除氣管插管前亦要注意膨肺，術后加強拍背促痰和霧化吸入，防止肺不張和肺部感染。AMI組共發生肺部并發癥5例（3.3%），MS組共發生肺部并發癥3例（3.0%），兩組沒有明顯差別。筆者體會，對右腋下垂直小切口所產生的肺部并發癥，只要積極預防并及早處理，均可有效防治。

總之，選擇右腋下垂直小切口徑路對簡單先天性心臟病實施心內直視術是安全可靠的，且較傳統正中切口手術時間和住院時間短、術后失血量少、切口美觀，值得在簡單先心病手術中推廣應用。

[1]胡盛壽，張 浩.微創心臟外科學的概念和發展.中國微創外科雜志，2006，6（6）：404.

[2]Nicholson IA,Bichell DP,Bacha EA,et al.Minimal sternotomy approach for congenital heart operations.Ann Thorac Surg,2001,71(2):469.

[3]Abdel-Rahman U,Wimmer-Greinecker G,Matheis G,et al.Correction of simple congenital heart defects in infants and children through a minithoracotomy.Ann Thorac Surg,2001,72(5):1645.

[4]蘇肇伉.先天性心臟病微創手術的發展趨勢.中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(4):229.

[5]劉迎龍.右外側小切口剖胸在先天性心臟病手術中的應用.中國微創外科雜志,2004,4(5):358.

[6]馬維國,孫寒松,胡盛壽,等.胸骨下段正中小切口在心臟外科的應用.中國微創外科雜志,2005,5(7):569.

[7]李保軍,謝家聲,李保田,等.右腋下垂直小切口心臟不停跳心內直視手術135例.中國胸心血管外科臨床雜志,2007,14(2):152.

[8]Doll N,Walther T,Falk V,et al.Secundum ASD closure using a right lateral minithoracotomy:five-year experience in 122 patients.Ann Thorac Surg,2003,75(5):1527.