房內差異性傳導致 P波逆轉 1例

曾 蓮 孫妍彥

患者女性,60歲。因反復咳喘 40余年,再發加重半月入院。查體:體溫 35.6℃,呼吸 34次/分,脈搏 102次/分,血壓130/90mmHg。心率 102次/分,律不齊,可聞奔馬律。發育正常,消廋,急性病容,端坐位,口唇紫紺,桶狀胸,心前區隆起,心界雙側擴大。心臟彩超示:二尖瓣關閉不全(輕度),主動脈關閉不全(中度),左心功能減低。心肌酶示:AST 104,CK 218U/L,CK-MB 73 U/L,LDH 600 U/L,均升高。心電圖(圖1)示:P波形態多變,P-P間距 0.68～ 0.72s,P′1、P′2為提前出現的房性 早搏 ,P1、3、4、6、7形 態倒 置 ,P2呈 雙向 ,正 常竇性P波呈雙峰狀。心電圖診斷:①竇性心律;②房性早搏;③房內差異性傳導致P波極性逆轉。

圖1 房內差異性傳導致 P波極性逆轉

討論 房內差異性傳導(AAC)是指在房性、房室交接性和室性早搏或并行心律之后,緊跟著一個或連續數個竇性心動的P波形態異常[1]。通常情況下只影響早搏后的第一個竇性P波,少數情況下可影響早搏后的 2個或 2個以上的竇性P波,但常以第一個竇性 P波變形最明顯,以后逐搏減輕直至恢復正常竇性P波。房內差異性傳導機制尚不明確。常見于器質性心臟病,可能與心房肌缺血、缺氧或壓力增高有關。有人認為房內差異性傳導系早搏在結間束內造成隱匿性激動,使三條結間束的“興奮 -不應”之協同性遭到破壞。竇性沖動沿三條結間束下傳時遇到不同的心房肌應激狀態,造成傳遞沖動至心房的時序發生變化,心房各部位的除極程序改變,就形成不同的P波外形,房內差異性傳導呈現為與竇性 P波時極性相反,一般與后結間束的傳導有關[2]。本圖P波極性逆轉均出現在期前收縮的第一次或數次竇性心搏,有逐波改善的情況,需與“竇 -房、竇 -交”游走性心律相鑒別。本圖倒置 P波位于竇性序列,且 P-R間期基本固定,因此符合房內差異性傳導致P波逆轉的診斷。

1 夏宏器,鄧開伯.心律失常的臨床分析與決策.北京:中國協和醫科大學出版社,2001,10:263～265

2 龔仁泰,方炳森.心電圖專題講解.合肥:安徽科學技術出版社,2005.5:57～58