意外傳導的臨床意義探討

王青云

意外傳導是指某一激動在一般情況下不會傳導卻出乎意料地發生了傳導,或其傳導速度較一般的傳導速度快。意外傳導多發生于心臟受抑制時,包括超常期傳導、韋金斯基現象和偽超常期傳導。

1 超常期傳導

簡稱 “超常傳導”,由 Lewis等在1924年首先報道。是指在心臟傳導功能受抑制時,原來不能下傳的激動恰遇超常期,反常地出現傳導功能暫時改善的現象,即預期傳導中斷的激動得以繼續下傳,預期傳導延緩的激動得以快速下傳,并不是指比正常的心肌傳導要好。理論上超常期傳導可發生于存在傳導阻滯的任何部位,但以房室交接區最常見,其次為束支及其分支,其它則很少見。一般認為超常傳導期位于動作電位 3相末、4相早期。此期膜電位負值相對較小,與閾電位之間距離近,興奮性較高,激動在此期比復極完全恢復后容易傳導。有學者進一步將房室交接區超常傳導分為三個階段:①第一超常期:即動作電位 2相超常期或有效不應期中的超常期,約在 ST段的中段;②第二超常期:即3相超常期或相對不應期中的超常期,約在T波末尾與U波附近;③第三超常期:即 4相超常期,為正常應激期(或應激中期)的超常期,約在 T波后 0.28s附近。臨床以后兩者為多見。超常期傳導的診斷,只有當目前理論不能解釋所呈現的現象時,始可考慮超常期傳導的可能性。

2 韋金斯基現象

由韋金斯基 1886年首先發現而命名。是指某些原來受到嚴重抑制的心臟傳導組織,受到一次強的刺激后,突然出現傳導功能暫時改善的現象。是防止心臟過長時間停頓的一種保護性反應。有學者認為屬于特殊類型的超常期傳導。但與之不同的是,超常期傳導是超常期中,激動閾值降低,較小刺激(如原不能下傳的遞減性傳導)即可引起除極,使激動得以或正常下傳;而韋金斯基現象是在一強刺激后才使傳導抑制的局部降低了激動閾值,遂使低于閾值下的刺激也可除極而改善傳導。包括韋金斯基效應和韋金斯基易化作用。當刺激到達傳導阻滯部位的遠端,可使阻滯區近端組織的閾電位下降,興奮增加,使其原來被阻滯的刺激得以通過阻滯區,此為韋金斯基易化作用;嗣后在一定范圍內依然保持這種傳導改善,稱為韋金斯基效應。如高度房室阻滯時,阻滯區下端的交接性或室性逸搏隱匿性逆行通過阻滯區,從竇性激動的對側使阻滯區應激性暫時得以改善,閾值降低,使隨后適時而來的竇性激動意外地下傳,之后連續數個竇性激動均能下傳心室。韋金斯基現象和超常傳導不同處在于:前者可在較長時間內改善其傳導沖動的能力。

3 偽超常傳導

又稱假超常傳導,由 Naru la于 1973年首次報道裂隙現象而提出這個心電學概念。是指由于激動通過房室傳導系統各部位,所發生的變化相互影響而產生的意外傳導。凡屬超常傳導以外的其它各種意外傳導,均可稱之為偽超常傳導。其內涵甚廣,包括裂隙現象、雙徑路傳導、隱匿傳導的突然消除、隱匿性折返以及房室交接區的分層阻滯等。超常傳導診斷必須與偽超常傳導相鑒別,只有當不能用其他機理解釋時,排除偽超常期傳導,才能診斷為真正的超常傳導。

4 裂隙現象

屬于常見的一種偽超常傳導,由Moe在 1965年最先提出,并由 Navula1973年應用希氏束電圖證實。是指在心動周期中,某個時限到達的激動不能下傳,而早于或晚于這個時限到達的激動卻都得以正常下傳。發生機理主要以分層阻滯學說來解釋,不同水平的傳導性和應激性不同,即近端的傳導延遲區,遠端的傳導阻滯區,晚到的激動脫離了近端及遠端的不應期,便得以通過;當稍提前的激動,落在近側區的相對不應期,以稍慢的速度達到遠端,落在后者的有效不應期內而受到阻滯;而更早到的激動逢近端相對不應期的早期,緩慢下傳至遠端時已脫離不應期,仍可以通過。前向或逆行傳導均可發生裂隙現象。其可發生在傳導系統多部位,但以房室交接區最常見。電生理檢查中可見有多種表現,體表 ECG僅能粗略判斷,需靠希氏束電圖確診定型。

超常傳導和偽超常傳導的臨床意義,比較一致的看法是:超常傳導、韋金斯基現象僅見于有傳導阻滯的器質性心臟病者,表示傳導系統有病理性改變,此外,倘有高度房室傳導阻滯并韋金斯基現象可見到房室傳導的暫時性改善,甚至呈現 1∶1房室傳導,這樣可能誤認為傳導功能尚好,從而延誤了起搏治療之良機,乃至猝死。由此可見,超常傳導和韋金斯基現象的臨床意義取決于基礎心臟病或基本心律失常的程度和性質。

至于偽超常傳導,有的屬于生理性、功能性變化,有的具有一定病理意義,更可能是兼有病理和生理改變關鍵仍在于基礎心臟病程度和心律失常程度,一定要密切結合臨床情況加以判定。

超常傳導和偽超常傳導的另一個意義:有助于對心律失常進行分析,對于很多心電圖和電生理圖形現象的解釋提供了新的途徑,是形成復雜心電圖的重要的物質基礎。