炎癥反應(yīng)對微血管性心絞痛患者冠脈血流儲(chǔ)備功能的影響

鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科(十堰 442000)

陳 彬 王 瑋 呂 軍△ 張文君▲ 黨書毅 王崇全 詹中群

在臨床上經(jīng)常可以見到許多有典型心絞痛癥狀、心電圖有心肌缺血表現(xiàn)(成組導(dǎo)聯(lián) ST段水平或下斜性下移 0.1mV)而冠狀動(dòng)脈造影檢查正常的患者,在排除冠脈痙攣和糖尿病、心肌病等其它可引起心肌微血管病變的疾病后,則可診斷為微血管性心絞痛[1]。既往有研究表明,此類患者發(fā)生心肌缺血的原因與冠脈血流儲(chǔ)備功能減退有關(guān),而此類患者冠脈血流儲(chǔ)備功能減退與炎癥反應(yīng)的相關(guān)性尚不十分清楚,本研究旨在探討炎癥標(biāo)志物高敏 C反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平與冠脈血流儲(chǔ)備(CFR)功能的關(guān)系,來探討此類患者心肌缺血與炎癥反應(yīng)的關(guān)系。

資料和方法

1 一般資料 有典型心絞痛癥狀、心電圖有高效C反應(yīng)蛋白心肌缺血表現(xiàn)(成組導(dǎo)聯(lián) ST段水平或下斜性下移 0.1mV)而冠狀動(dòng)脈造影檢查正常的患者 38例,其中男 20例,女 18例,平均年齡 52±6歲,排除標(biāo)準(zhǔn):有冠脈痙攣(變異型心絞痛)、糖尿病、心肌病、感染性疾病、結(jié)締組織病患者。并除外嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、阻塞性肺病及哮喘病患者。所有入選患者均在冠脈造影 (CAG)檢查前 1周內(nèi)檢測血清hsCRP濃度,在 CAG檢查后 1周內(nèi)行心肌聲學(xué)造影(MCE)檢查,在檢查前停用血管活性藥物 5個(gè)半衰期。

2 方法

2.1 hsCRP濃度的檢測

2.1.1 標(biāo)本:所有研究對象均空腹抽取肘靜脈血 5ml,待血清析出后,以 2 500r/min離心 10min,分離出血清,以-20℃冰箱保存待測。

2.1.2 儀器設(shè)備:美國雅培公司 Aeroset型全自動(dòng)生化分析儀。

2.1.3 試劑:hsCRP試劑盒及配套的校準(zhǔn)品購自武漢中太生物技術(shù)有限公司,產(chǎn)品編號為 YZB/鄂0586-2008,靈敏度 0.1mg/L。

2.1.4 檢測方法:采用乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法在全自動(dòng)生化分析儀上檢測所有研究對象血清hsCRP濃度。

2.2 CFR功能檢查

2.2.1 儀器設(shè)備:采用美國 GE公司 Vivid7型超聲診斷儀,M 3S探頭,探頭頻率 2.0～4MHz,采用實(shí)時(shí) MCE顯像模式,機(jī)械指數(shù)(MI)設(shè)定為 0.05。

2.2.2 檢查方法:選用微泡造影劑聲諾維行心肌聲學(xué)造影檢查,檢測所有入選患者的 CFR功能,使用自帶靜脈導(dǎo)管針穿刺肘前靜脈,以 1.5ml/min勻速推注微泡造影劑,心肌顯影穩(wěn)定后依次觀察心尖四腔心、二腔心、三腔心切面圖像,觀察超聲微泡在心腔及心肌內(nèi)的充盈,并間斷使用高機(jī)械指數(shù)(MI=1.5)超聲放射瞬間擊破心肌內(nèi)微泡,然后自行轉(zhuǎn)換至低能量顯像(MI=0.05),實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察心肌內(nèi)微泡的再灌注情況,記錄并保存基礎(chǔ)狀態(tài)下的實(shí)時(shí) MCE圖像。然后靜脈推注腺苷注射液(沈陽光大制藥有限公司生產(chǎn),90mg/支)0.8mg/kg,6min內(nèi)推注完畢,再次重復(fù)上述檢查。檢查過程中持續(xù)心電、血壓監(jiān)測,備好氨茶堿、消心痛等急救藥品。

2.2.3 MCE圖像分析及 CFR值計(jì)算:利用 GE公司Vivid7自帶的實(shí)時(shí) MCE軟件系統(tǒng)對圖像進(jìn)行分析,按照美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的 16節(jié)段法將左室分段,將被分析區(qū)置于每一節(jié)段的室壁中央,顯示心肌組織內(nèi)造影劑微泡信號強(qiáng)度隨時(shí)間的變化規(guī)律,選擇被分析區(qū)時(shí)盡量避開心內(nèi)膜、心外膜、乳頭肌。根據(jù)指數(shù)函數(shù)擬合公式 y=A(1-expβt),系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出平臺(tái)期強(qiáng)度(A)和再充盈平均速度(β),A反映局部心肌血容量,β反映局部心肌血流速度,A?β代表局部心肌血流量,注射腺苷前后的 A?β比值即為 CFR值,反應(yīng)冠脈儲(chǔ)備功能。

結(jié) 果

所有患者均順利完成 hsCRP濃度檢測,hsCRP值分布從 0.1mg/L到 13.5mg/L,平均 4.1± 0.36mg/L,其中 hsCRP濃度≥ 3mg/L20例,hsCRP濃度 ＜3mg/L18例。將所有研究對象按 hsCRP水平分為 2組,2組研究對象平均年齡、體重指數(shù)、血脂水平、血壓水平無顯著差異。所有患者均順利完成 CFR值測定,CFR值從 1.23到 4.41不等 ,平均 2.31±0.46,見附表、附圖。

附表2 組研究對象的一般臨床資料及CFR值比較

附圖 hsCRP濃度與CFR相關(guān)性散點(diǎn)圖

討 論

既往許多研究表明,炎癥反應(yīng)參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展和惡化的過程[2]。有心肌缺血表現(xiàn)而 CAG檢查正常的微血管性心絞痛患者在臨床上并不少見,此類患者心肌缺血是否與炎癥反應(yīng)相關(guān)尚不十分清楚。

hsCRP是目前研究最多的心血管疾病炎癥標(biāo)志物,對早期無癥狀患者,前瞻性研究顯示,hsCRP含量測定能對心血管病的危險(xiǎn)作出可靠的預(yù)測,與血脂聯(lián)合檢測對冠心病的診斷、治療及預(yù)后判斷有重要價(jià)值[3]。 Teragawa等[4]研究表明,在其它影響因素?zé)o顯著差異的情況下,hsCRP濃度≥3mg/L者,其 CFR功能低于 hsCRP濃度 ＜3mg/L者。

MCE是指利用微氣泡流經(jīng)心肌微血管時(shí)產(chǎn)生的超聲回聲增強(qiáng)效應(yīng)來顯示心肌灌注情況的診斷技術(shù),近年來,隨著 MCE基礎(chǔ)理論、聲學(xué)造影劑與顯像技術(shù)的迅速發(fā)展,MCE已從實(shí)驗(yàn)室走向臨床應(yīng)用,可用于評價(jià) CFR功能等[5]。

CFR功能對心血管事件的預(yù)測有重要意義[6],而CFR功能受很多因素的影響,如高血壓,吸煙,肥胖,血脂,血糖等等,本研究在兩組患者其它影響因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下比較其 CFR值之間的差別。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者在其它影響 CRF功能的因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下,hsCRP濃度高者(≥3mg/L),CRF值較低,而 hsCRP濃度低者(＜3mg/L),CRF值較高,說明炎癥反應(yīng)獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素影響 CFR功能,其機(jī)制可能包括以下幾點(diǎn):①炎癥反應(yīng)后氧化應(yīng)激導(dǎo)致 NO生物活性減低和合成減少[7],而抗氧化劑維生素 C能改善此類患者 NO生物學(xué)活性,改善 CFR,也進(jìn)一步證實(shí)了這一機(jī)制[8]。②炎癥反應(yīng)能上調(diào)血管緊張素 I型受體的數(shù)量,從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管阻力增加,CFR功能下降,出現(xiàn)心肌缺血事件[9]。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能改善微血管性心絞痛患者內(nèi)皮功能,使 hsCRP水平下調(diào)[10]。③炎癥反應(yīng)可使血栓素 A2、單核細(xì)胞趨化蛋白-1的生物學(xué)活性升高有關(guān)[11],可導(dǎo)致血小板聚集活性增加,從而使冠狀動(dòng)脈阻力增加,血流速度減慢,血流量減少,CFR功能下降。另外hsCRP作為纖維蛋白原的一種趨化因子,而纖維蛋白原可使巨噬細(xì)胞黏附到內(nèi)皮表面從而移植到內(nèi)膜[12],使血管內(nèi)皮功能受損。

另有研究表明,在冠心病高危人群中,用他汀類藥物治療后,心肌梗死的發(fā)生率下降最明顯的是 hsCRP水平高的人群,提示他汀類藥物治療能降低炎癥反應(yīng),從而降低發(fā)生冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性[13,14],進(jìn)一步說明炎癥反應(yīng)與心肌缺血相關(guān)。因此,對微血管性心絞痛患者,即使冠脈造影結(jié)果正常,他汀類藥物的治療也非常重要,可以減少今后發(fā)生心血管事件的機(jī)會(huì)。

本研究通過對微血管性心絞痛患者 CFR功能和炎癥標(biāo)志物的檢測,發(fā)現(xiàn)有心肌缺血表現(xiàn)而 CAG正常的患者,其 CRF值明顯降低與炎癥反應(yīng)呈負(fù)相關(guān),而抗心室重構(gòu)治療和改善內(nèi)皮功能治療可增加 CFR。因此,對此類患者除常規(guī)治療外,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物的治療顯得尤為重要。

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