369例食管賁門癌切除兩種吻合方法對比分析

重慶市江津區中心醫院胸外科(江津 402260)

張文峰 劉興元 紀沛君 李太功 張 濤

自 2005年4月至2010年1月,我科共進行食管賁門癌手術 412例,其中完成切除術 369例,切除率89.56%(369/412),現將食管賁門癌切除術 198例器械吻合組與171例人工吻合組進行對比分析,報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 全部為我科完成的食管賁門癌切除術病例,共計 369例,其中男302例,女67例,年齡39～78歲。器械吻合組 198例,人工吻合組 171例,兩組病例的病人年齡、術前血色素、腫瘤位置、腫瘤病變長度見表1。

表1 兩組病例病人年齡、術前血色素、腫瘤位置、腫瘤病變長度情況

2 吻合方法

2.1 器械吻合方法:進胸后向上游離食管到達腫瘤病變上緣 5cm,向下游離食管賁門及胃,將胃提到胸腔。如果腫瘤下緣距賁門有 4cm以上距離,則可在賁門處離斷,胃端先 4號絲線粘膜層縫扎閉合,再 1號絲線漿肌層間斷縫合加強,如腫瘤下緣位置距賁門小于4cm,或是賁門癌,則需切除賁門及部分近端胃,切緣距腫瘤距離不小于5cm,胃保留端采用 4號絲線先全層間斷縫合關閉,再 1號絲線漿肌層間斷縫合加強,在食管腫瘤上緣 5cm處夾荷包鉗,縫合荷包線,沿荷包鉗離斷食管,移去標本,松開荷包鉗,將抵釘座置入食管內,收緊荷包線,打結后再用 7號絲線環扎一次,于胃側壁開口置入國產一次性 WGWA-26型吻合器頭,于胃底最高點穿出連接桿與抵釘座連接,順時針方向旋轉調節紐一直到吻合器指示標,打開保險,用力擊發,保持用力約 30s,逆時針旋轉調節紐 1圈,退出吻合器,將胃管送入胃內,縫合關閉胃側壁上的開口,吻合口 1號絲線間斷縫合加強 3～5針,再將胃壁與縱隔胸膜縫合 2～3針固定減張。

2.2 人工吻合方法:進胸后游離食管及胃的方法與器械吻合組相同,吻合時先將胃底最高部與食管后壁用 1號絲線間斷漿肌層縫合 4～5針,縫合完后一起打結,然后在距縫線約 0.5cm處離斷食管,同樣在距縫線 0.5cm處切開胃約 2.5cm,用 3-0可吸收雙頭線從后壁中間開始分別向兩邊作連續全層吻合,在縫合到轉向前壁處時,該處用 4號絲線縫合一針加強,并與可吸收線打結,剪斷絲線,繼續可吸收線的連續吻合,在前壁中間,兩頭可吸收線匯合打結,打結前將胃管送入胃內,1號絲線吻合口間斷漿肌層縫合 3～5針加強,胃壁與縱隔胸膜間斷縫合 2～3針固定減張。

結 果

器械吻合組總手術時間 182±49min,吻合口瘺 1.01%(2/198),吻合口狹窄 2.53%(5/198),肺部并發癥 3.54%(7/198)。人工吻合組總手術時間 201±48min,吻合口瘺 5.26%(9/171),吻合口狹窄 7.02%(12/171),肺部并發癥 8.77%(15/171)。因吻合口瘺而死亡器械吻合組 1例,人工吻合組 5例。兩組總手術時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發癥對比情況見表2。

表2 兩組病例總手術時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發癥情況

討 論

隨著外科治療技術的發展,特別是一次性吻合器的質量不斷提高,食管賁門癌的手術治療已取得了很大進步,手術后的并發癥和病死率明顯降低[1],尤其是對高齡食管賁門癌患者采用吻合器與人工吻合相比,不但手術時間縮短,而且吻合切緣對合整齊、規則,有利于吻合口愈合,降低術后吻合口并發癥的發生率[2]。本文收集的器械吻合與人工吻合病例進行對比分析結果表明,器械吻合組在總手術時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、術后肺部并發癥發生率上與人工吻合組比較有明顯的優點,經統計學分析,兩組上述指標差異均有顯著性意義(P＜0.05),前者比后者總手術時間縮短,吻合口瘺、吻合口狹窄、術后肺部并發癥降低,與文獻報告一致[3]。吻合口狹窄有文獻報告使用吻合器稍高[4],而本文人工吻合術后吻合口狹窄發生率比器械吻合要高,原因可能是作者采用的是全層連續縫合,而非文獻報告的食管胃壁內吻合法[5],再加之中上段食管癌術中暴露較差,作者吻合經驗及熟練程度不夠等因素,從而人工吻合方法的吻合口狹窄發生率較高,而器械吻合方法吻合口狹窄發生率較低。食管賁門癌術后肺部并發癥主要表現是肺部感染及肺不張,采用器械吻合可以縮短總手術時間,減少術中對胃的牽拉,縮短術中單肺通氣時間,避免術中胃及食管內容物外溢對胸腔的污染,這些都對術后肺部并發癥的降低有明顯作用[6]。隨著食管吻合器的廣泛運用,降低了人工吻合對食管癌切除術的技術要求,降低了因人工吻合技術不夠熟練而造成的各種并發癥的發生率[7,8]。通過本文兩組不同吻合方法的比較,表明器械吻合可能在食管賁門癌切除術中是一種能降低術后并發癥的有效方法。

[1] 邵令方,王其彰.新編食管外科學 [M],石家莊:河北科學技術出版社,2002:669-670.

[2] 任天順,李 勝,廖和和,等.高齡賁門癌手術器械吻合術后吻合口并發癥 36例分析[J].陜西醫學雜志,2009,38(7):861-862.

[3] 張志庸,李單清,崔玉尚,等.食管、賁門癌切除器械吻合術 519例[J].中國胸心血管外科雜志,2001,8(3):197.

[4] 解晨昊,趙雍凡,寇瑛例,等.食管胃分層吻合法吻合口愈合質量的研究[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(5):216-263.

[5] 吳應虎,魯信軍,胡澤民.食管胃壁內吻合與傳統吻合的對比及評價[J].陜西醫學雜志,2006,35(7):846-847.

[6] 韓繼彪,于奇,陶 宇,等.機械吻合器在食管胃頸部吻合中的應用[J].中國醫師進修雜志,2007,30(12):31-33.

[7] 蔣耀光.食管癌外科的治療進展[J].重慶醫學,2004,33(2):161-162.

[8] 趙雍凡.食管癌外科值得注意的幾個問題[J].四川醫學,2005,26(2):1-2.