急性心肌梗死患者血漿TNF-α與 Hs-CRP的臨床意義*

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(洛陽 471003)王紹欣 韓明磊 王宏運(yùn) 董平栓 李轉(zhuǎn)珍 楊旭明 楊喜山

臨床研究表明[1～3]炎癥反應(yīng)是冠心病發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ),特別是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)時(shí),炎癥反應(yīng)導(dǎo)致冠狀動脈粥樣斑塊的纖維帽變薄、破裂、出血及血栓形成,而炎癥因子是炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)及參與因子,說明炎癥因子在冠心病的過程中也同樣發(fā)揮著重要作用,本實(shí)驗(yàn)通過測定AMI患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)前及術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)血漿腫瘤壞死因于α(TNF-α)與高敏 C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)濃度變化,來探討炎癥因子在急性心肌梗死患者中臨床意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院 2008年10月至2009年6月病史資料完整的 AMI并行 PCI患者 75例,所有行急診 PCI術(shù)急性心肌梗死患者,均符合中華心血管病雜志經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)標(biāo)準(zhǔn)[4]。入選標(biāo)準(zhǔn):AMI的診斷均符合 WHO的標(biāo)準(zhǔn)(典型的胸痛持續(xù)時(shí)間超過 30min;ST段抬高＞2mm;血清心肌酶學(xué)升高超過正常上限兩倍以上)。排除標(biāo)準(zhǔn):入選病例均除外合并腎臟疾病和既往心衰者,排除各種急、慢性感染、創(chuàng)傷、腫瘤、自身免疫性疾病以及肝功能異常者。其中男 56例,平均 56.62± 13.92歲;女 44例,平均67.10± 7.16歲;下壁、后壁、右室心肌梗死 48例,廣泛前壁心肌梗死 16例,前壁心肌梗死 26例,側(cè)壁、高側(cè)壁心肌梗死 10例;其中心衰、心源性休克 24例,支架內(nèi)亞急性血栓形成 4例,死亡 10例,局部血腫 8例,根據(jù)以上情況將急性心肌梗死組分為 3個(gè)亞組:死亡組、并發(fā)癥組及無并發(fā)癥組。同時(shí),選擇對照組作為 50例,均經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)冠脈正常。兩組年齡、性別、民族、職業(yè)和居住地均具有可比性。

2 方法 所有 AMI患者于發(fā)病后 6～12h(PCI術(shù)前 )內(nèi)或入院時(shí)、1d、 2d、3d、5d、 7d、14d靜脈采血 ,對照組直接經(jīng)肘靜脈采血。采血 4ml注入已預(yù)先加入EDTA及抑肽酶的試管中,立即進(jìn)行超高速離心20min后,分離出血漿,置于-70℃冰箱保存,避免反復(fù)凍溶。TNF-α與 Hs-CRP試劑盒均購于上海銳聰科技發(fā)展有限公司,操作方法按說明書,檢測儀器為德國生產(chǎn)的酶標(biāo)儀 MODE-550。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用表示,組間數(shù)據(jù)比較用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),多個(gè)樣本均數(shù)比較用單因素方差分析。

結(jié)果

1 兩組血漿 TNF-α與 Hs-CRP濃度變化 血漿TNF-α與 Hs-CRP濃度在 AMI組明顯高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),TNF-α于 24h內(nèi)達(dá)到高峰,其后迅速下降;Hs-CRP濃度于 48h達(dá)到高峰,其后開始下降,見表 1。

表1 AMI組患者與對照組患者血漿 TNF-α與 Hs-CRP濃度的時(shí)相變化()

表1 AMI組患者與對照組患者血漿 TNF-α與 Hs-CRP濃度的時(shí)相變化()

注:均與對照組相比 #表示 P＜0.01;*表示 P＜0.05.

項(xiàng) 目 對照組急性心肌梗死組入院時(shí) 第一天 第二天 第三天 第五天 第七天 第十四天TNF-α(pg/ml)19.645± 7.556119.411± 67.587#152.827± 68.475#113.542± 68.849#100.092± 77.362# 79.715± 72.451* 63.794± 69.042* 26.061± 23.106 Hs-CRP(ug/ml)0.527± 0.161 1.439± 0.932# 1.85± 0.789# 1.962± 1.056# 1.646± 1.015# 1.327± 1.026# 1.120± 0.925# 0.776± 0.663

2 對照組及 AMI組的亞組之間相互比較 死亡組 TNF-α與 Hs-CRP的濃度顯著高于對照組及 2個(gè)亞組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);并發(fā)癥組與其余各組相比,除死亡組外均顯著高于無并發(fā)癥組及對照組(P＜0.01);對照組與急性心肌梗死的 3個(gè)亞組相比,3個(gè)亞組明顯高于對照組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.01),見表 2。

表2 UAP組及 AMI組各亞組 TNF-α與 Hs-CRP的濃度 ()

表2 UAP組及 AMI組各亞組 TNF-α與 Hs-CRP的濃度 ()

項(xiàng)目 對照組AM I組死亡組 并發(fā)癥組 無并發(fā)癥組TNF-α(pg/ml) 19.645± 7.556 205.866± 66.778 138.349± 50.565 71.669± 26.157 Hs-CRP(μg/ml) 0.527± 0.161 3.006± 1.254 2.052± 0.724 1.238± 0.419

3 有并發(fā)癥患者與無并發(fā)癥患者 TNF-α與 Hs-CRP的濃度對比 有并發(fā)癥患者 TNF-α的濃度于術(shù)后 24h達(dá)到峰值,其后緩慢下降,于 14d仍顯著高于無并發(fā)癥患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),無并發(fā)癥患者也于術(shù)后 24h達(dá)到峰值,其后迅速下降,于術(shù)后5d基本降至正常;有并發(fā)癥患者 Hs-CRP的濃度于 3d達(dá)到高峰,其后緩慢下降,于術(shù)后 14d仍顯著高于無并發(fā)癥患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),無并發(fā)癥患者 TNF-α的濃度于術(shù)后 48h達(dá)到高峰,其后迅速下降,于術(shù)后 7d已基本降至正常。分別見圖 1和圖 2。

討 論

眾所周知,PCI已成為目前急性心肌梗死(AMI)患者的最有效、有益的治療措施,但對于 AMI患者PCI術(shù)后的心臟不良事件及近期預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)還存在著較多爭議。盡管目前可以通過早期開通梗死相關(guān)血管,降低 AMI患者不良心臟事件的發(fā)生率,但仍有相當(dāng)部分患者因全身炎癥反應(yīng)或心臟局部炎癥反應(yīng)劇烈,導(dǎo)致不良心臟事件(心衰、再梗死、支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等)的發(fā)生,TNF-α與 Hs-CRP作為炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)及參與的重要因子,在不良心血管事件中可能發(fā)揮著重要作用。本文通過觀察 TNF-α與 Hs-CRP血漿濃度變化,尋找炎癥因子在 AMI患者 PCI術(shù)后近期預(yù)后中的作用。

圖1 TNF-α各時(shí)候點(diǎn)的變化情況

圖2 Hs-CRP各時(shí)間點(diǎn)的變化情況

TNF-α作為一種具有調(diào)節(jié)人體免疫及炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子,主要有活化的粒細(xì)胞、血管內(nèi)細(xì)胞及血管平滑機(jī)細(xì)胞合成分泌,AMI時(shí),心肌細(xì)胞也可合成及分泌。 AMI患者本身就處于炎癥反應(yīng)的活躍階段,在PCI過程中可能由于再灌注損傷及支架植入過程對血管壁的損傷都將進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)程度,導(dǎo)致心肌損傷的加重,不良心臟事件的發(fā)生。Sun等[5]通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)生缺血再灌注小鼠體內(nèi) TNF-α的 mRNA表達(dá)明顯增強(qiáng),術(shù)前應(yīng)用阿托伐他汀治療可明顯降低TNF-α水平,缺血再灌注損傷也明顯減輕,提示 TNF-α可能參與了缺血再灌注損傷的過程。心肌在缺血再灌注過程中激活了大量的炎性細(xì)胞,釋放許多的炎性因子如 LI-6、TNF-α等,這些炎性因子作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞及炎性細(xì)胞本身使其表達(dá)黏附分子,誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上并向內(nèi)皮下滲透,遷移入缺血區(qū),通過氧自由基釋放、蛋白小分子的合成與釋放及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹阻塞微血管等機(jī)制導(dǎo)致缺血區(qū)存活心肌損傷。而且 AMI患者罪犯血管本身就處于炎癥反應(yīng)的活躍階段,缺血再灌注的過程中進(jìn)一步活化炎癥細(xì)胞,同時(shí)產(chǎn)生較多的活性氧物質(zhì),加劇炎癥反應(yīng)程度,導(dǎo)致心肌進(jìn)一步損傷[6]。因此,即使我們開通了梗死血管,仍有部分患者因心肌損傷程度加重,而發(fā)生心衰、惡性心律失常、甚至猝死。Sato等[7]通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)敲除TNF-α基因的大鼠急性心肌梗死后其生存率較未敲除大鼠明顯提高,且心衰、猝死等不良心臟事件的發(fā)生率也明顯降低,進(jìn)一步提示了 TNF-α與 AMI患者不良心臟事件相關(guān)。

Hs-CRP是肝臟分泌的一種急性期時(shí)相蛋白,也是炎癥的非特異性標(biāo)志物。炎癥的急性期由活化的粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子如 IL-6等刺激肝臟產(chǎn)生。血漿 Hs-CRP濃度是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素,特別是在急性心肌梗死患者中。一項(xiàng)關(guān)于 STEMI患者的前瞻性隊(duì)列研究[8]發(fā)現(xiàn)血漿 Hs-CRP水平和WBC計(jì)數(shù)彼此與急性心肌梗死患者 PCI術(shù)后早期病死率相關(guān),PCI術(shù)后 Hs-CRP水平和 WBC計(jì)數(shù)越高發(fā)生不良心臟事件可能性越大,并且發(fā)現(xiàn)在住院期間死亡的患者大多是高齡、不吸煙、心率快、血壓低及急性左心衰患者,說明 AMI患者 PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)程度可以作為一種不良心臟事件發(fā)生可能大小標(biāo)準(zhǔn)。李元祥等[9]通過對急性冠脈綜合征患者血清 Hs-CRP與TNF-α的變化研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者血清兩種炎癥因子水平明顯升高,二者是急性冠脈綜合征發(fā)生、發(fā)展重要因素。說明炎癥因子參與了斑塊的不穩(wěn)定性的發(fā)生,斑塊的不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊的破裂、出血及血栓形成,最終完全堵塞血管腔,盡管早期 PCI術(shù)后開通了罪犯血管,但是由于早期及術(shù)后心肌缺血區(qū)炎癥反應(yīng)程度不同,預(yù)后也存在著明顯差別。 Zairis等通過對成功行 PCI術(shù)的患者為期 4年研究表明,血漿 Hs-CRP與患者的長期預(yù)后密切相關(guān),術(shù)前血漿 Hs-CRP濃度低,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少且長期預(yù)后較好,術(shù)前血漿 Hs-CRP濃度高,則長期預(yù)后不良;該實(shí)驗(yàn)主要觀察術(shù)前Hs-CRP濃度與長期預(yù)后關(guān)系,對于近期預(yù)后未作詳細(xì)探討。而據(jù)最近國外文獻(xiàn)報(bào)道 AMI患者入院時(shí)及PCI術(shù)后血漿 Hs-CRP水平與心肌灌注不良及延長住院時(shí)間相關(guān),炎癥因子水平越高心肌灌注相對越差,因不良心臟事件住院時(shí)間越長,說明了 Hs-CRP濃度也與近期預(yù)后密切相關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn) AMI組 TNF-α與 Hs-CRP濃度明顯高于對照組,7個(gè)時(shí)間點(diǎn)除外第 14d,其余各時(shí)間與對照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3個(gè)亞組分析發(fā)現(xiàn) TNF-α與 Hs-CRP濃度與不良心臟事件密切相關(guān),死亡組及并發(fā)癥組兩種炎癥因子水平明顯高于無并發(fā)癥組及對照組,且隨著并發(fā)癥時(shí)間延長,兩種炎癥因子維持在較高水平的時(shí)間也明顯延長,提示 AMI患者 PCI術(shù)后二者的濃度變化對患者近期可能發(fā)生不良心臟事件及預(yù)后有重要地參考價(jià)值,對臨床有一定地指導(dǎo)意義。

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