兒童神經心理缺陷主觀意識問卷（SAND-C）在上海兒童中的信、效度初步評估

張文武辛 秦杜亞松

兒童神經心理缺陷主觀意識問卷（SAND-C）在上海兒童中的信、效度初步評估

張文武1辛 秦2杜亞松2

目的 評價兒童神經心理缺陷主觀意識問卷(Subjective Awareness of Neuropsychological Deficits questionnaire for Children，SAND-C）在國內兒童中的信、效度。方法 對628名9～16歲健康兒童和47例注意缺陷多動障礙(ADHD）兒童進行SAND-C、Piers-Harris兒童自我意識量表(PHCSS）評定，2周后其中的56名健康兒童進行SAND-C重測。結果 SAND-C總分的Cronbach α系數為0.89，各因子分的Cronbach α系數為0.62～0.71。SAND-C的總分和因子分與PHCSS評分呈正相關，健康兒童SAND-C評分均高于ADHD患兒。驗證性分析顯示本研究數據的因子結構符合原問卷的六因素結構和單因素結構。進一步的探索性因素分析提示，一般認知能力因子、運動與行為控制因子、記憶和語言因子以及注意因子組成的四因子結構優于原問卷結構。結論 SAND-C有較好的信度和一定的疾病鑒別度，但中國兒童使用時，四因子結構更為合適。

兒童神經心理缺陷主觀意識問卷 信度 效度

近十年，隨著對認知功能研究的深入，在精神科領域已經廣泛使用神經心理評估。Brunswick等［1］提出神經心理測量應結合生態效度，即測量結果能真實反映被試者在日常生活中的實際能力。而目前常用的神經心理測驗，如持續注意測試(CPT）與威斯康辛卡片分類測驗(WCST）等，多在實驗環境進行，其結果雖然較為客觀，但容易受到測試時個人狀態及環境的影響，實驗制定的任務與現實生活往往沒有多大的聯系，故難以從生態緯度對認知功能進行評定。國外編制了執行功能行為評定量表(BehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction，BRIEF）［2］、兒童神經心理缺陷主觀意識問卷(Subjective Awareness of Neuropsychological Deficits Questionnaire for Children，SAND-C）［3］等基于生態緯度的評定量表，國內已有研究檢驗BRIEF的信度、效度，而SAND-C尚未在國內使用。故本研究擬對SAND-C進行信度、效度研究，評價該問卷在我國兒童樣本中的適用性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例組：為2008年2月—2008年12月在上海市心理咨詢中心兒童門診就診的患兒，經主任醫師診斷，符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ）［4］注意缺陷多動障礙(attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）的診斷標準。共入組47例，年齡9～16歲，平均(12.5±2.3）歲，男性25例，女性22例。

健康兒童組：同期采取整體分層抽樣方法，先隨機抽取上海市3個區，在各區隨機抽取小學和初中各一所，再在小學的4～5年級和初中各年級段中各隨機抽取一個班級的學生作為研究對象。問卷調查由班主任統一組織，以班級為單位集中回答，要求每位學生獨立、當場完成。由教師提供線索后排除ADHD、對立違抗障礙、品行障礙、兒童精神分裂癥、情感障礙、孤獨癥、精神發育遲滯、癲癇以及其他腦器質性疾病。隨機抽取的711名學生中23名學生被排除，發放問卷688份，收到有效問卷628份。年齡9～16歲，平均(12.8±1.8）歲，其中男生322名，女生306名。

兩組年齡(t=1.13，P=0.12）及性別構成(χ2= 0.06，P=0.80）差異均無統計學意義。

1.2 研究工具

1.2.1 SAND-C 由美國印第安納州大學醫學院Hufford和Fastenau編制，原始問卷共47個條目，由45個條目組成記憶(條目4、10、12、13、21、34、37、42、45）、注意(條目1、8、14、32、38）、運動(條目6、 16、19、26、35、46）、視覺空間(條目3、9、11、15、22、31、36、44、47）、執行功能(條目2、5、7、17、24、28、30、33、43）以及語言(條目20、23、25、29、39、40、41）等6個因子，條目18、27在最初的分析中被刪除，為保持原條目的順序，便于與以前的研究對比，仍予以保留，但不計分。每條目以1～4分等級評分，各因子分及總分得分越高，說明神經心理功能越好。問卷經作者授權可以在中國使用，由本文通信作者杜亞松博士翻譯，在保留原問卷涵義的基礎上，適當修改個別詞句以利于中國兒童和青少年閱讀。由英國華人心理協會主席Shun Au進行回譯。

1.2.2 Piers-Harris兒童自我意識量表(PHCSS）［5］由6個分量表(行為、智力與學校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、合群、幸福與滿足）組成。得分越高，表明自我意識水平越高。該量表適用于8～16歲兒童。

1.3 數據收集及統計方法

所有參加者完成以上2個問卷的自評，健康兒童組中隨機抽取56名2周后重測SAND-C問卷。收集到的原始數據在SPSS13.0中建立數據庫，使用SPSS13.0、Lisrel8.7統計軟件進行統計。主要采用t檢驗、F檢驗、相關分析、探索性及驗證性因子分析。驗證性因素分析是分析問卷結構效度最為理想的方法，評價結構與數據擬合優度的指標主要為χ2、υ、RMSEA、NNFI、CFI，一般認為擬合度指標要求為RMSEA在0.08以下(越小越好），NNFI、CFI在0.9以上(越大越好）［6］，如擬合度指標在上述要求范圍，表示問卷結構與樣本數據有較好的擬合度。

2 結果

2.1 SAND-C評分結果

健康兒童組的SAND-C總分及各因子評分明顯高于ADHD組的評分，差異有統計學意義(P均＜0.01）；健康兒童組不同年齡的評分結果中，高年齡段總分及語言因子分高于低年齡段的評分(P均＜0.05）。見表1。

2.2 信度

采用問卷的內部一致性系數和重測信度評價問卷的信度，SAND-C的總的內部一致性系數Cronbach α為0.89，各因子內部一致性系數為0.62～0.71。對其中56名健康兒童在2周后重測，二次測試之間的總分和因子分的相關系數絕大部分高于0.70，見表2。

表1 兩組SAND-C評分結果及比較 ˉx±s，分

表2 SAND-C總分及各因子的內部一致性系數和重測系數

2.3 效度

2.3.1 問卷的效標效度 以SAND-C的總分、各因子分與PHCSS的總分及各因子分進行相關分析，結果兩問卷的總分及各因子分之間均呈正相關，兩問卷總分相關系數為0.65，兩問卷因子分之間相關系數為0.22～0.67，均有統計學意義(P＜0.01）。

2.3.2 問卷的結構效度 按原量表結構的6因素模型及記總分的單因素模型與本研究的數據進行驗證性因素分析，結果見表3。

表3 原問卷兩種模型與數據的擬合度指標

2.4 對問卷結構的進一步探索

由于上述6因素和單因素模型驗證的擬合優度不高，進一步的探索性因素分析在隨機抽取的一半樣本中進行，探索性因子分析得出的因子結構在另一半樣本中進行驗證性因子分析，目的是提出可能的、更有意義的模型。

探索性因素結果提取4個因素，累及方差貢獻值為42.22%，因3、6、14等條目在各自的主因素上的載荷值小于0.3而被刪除。第一因素為一般認知能力，包含了原視覺空間、執行功能、語言中的部分條目，第二因素為運動與行為控制，包含了手部運動、大運動及對錯誤的留意與控制等條目，第三因素為記憶與語言，包含了原記憶因子中大部分條目及有關語言表達的條目，第四因子為注意，基本為原注意因子條目，見表6。四因子結構總分的Cronbach α系數為0.89，各因素分別為0.84、0.76、0.73、0.70。此因子結構的驗證性因素分析結果為χ2=1519，υ= 813，RMSEA=0.05，NNFI=0.94，CFI=0.94。擬合優度高于上述的6因素模型及單因素模型。

表4 四因子結構及問卷條目在各因子上的載荷

（續 表）

3 討論

與父母或教師報告的BRIEF不同，SAND-C是至今唯一嘗試通過自我報告的方式來評定兒童神經心理功能的問卷，因此，除了要求測試對象為9歲及以上的兒童，以保證測試對象對問卷文字的理解及對自己的能力有準確的自我意識以外，問卷本身要求具有較高的內容效度。問卷的編制首先是根據文獻檢索內容和專家意見，確定了記憶、注意等6個神經心理領域和在這些領域具有典型意義的47個條目，其次由臨床心理學、發展心理學、童年期疾病、兒童心理學及方法學等9個領域的專家對問卷的條目進行了嚴格的評定，評定這些條目內容的完整性及設計的合理性，因此問卷具有高度的內容效度。

然而，以經驗依據為主而編制的問卷是否能達到測量的統計學要求？同時在365名美國健康兒童及48例美國癲癇兒童中進行的信效度研究中［3］，SAND-C體現了良好的信度，但問卷最初設想的6因素模型在年幼和年長的兒童之間并不穩定，推薦以記總分的單因素模型來評估兒童神經心理缺陷的自我意識。

本研究結果顯示，中國兒童樣本中，SAND-C仍然具有較好的信度指標，問卷總分Cronbach α系數達到0.89，6因子的內部的Cronbach α系數在0.69以上，說明問卷有優秀的內部一致性，2周后重測的總分及因子分與首次測試的相關系數大部分在0.70以上，說明問卷有較好的重測信度。對問卷結構的驗證性因素分析顯示，原問卷的兩種模型與國內數據的擬合度指標中，RMSEA均小于0.08，NNFI及CFI值均大于或等于0.9，χ2值與υ值的比值均在2～5，可以認為原問卷的兩種結構都是可以接受的模型，但并不優秀；兩種模型之間比較，6因素模型的RMSEA、NNFI、CFI稍優于單因素模型但不顯著，簡化模型后，υ值增加，但χ2值幾乎呈同比例增加，故認為兩種模型的擬合優度基本相當，從模型盡可能簡潔的原則出發，并不十分支持更加復雜的6因素模型。進一步的因素分析發現，對于中國的兒童樣本，一個4因子結構的模型較6因素模型更加適合，驗證性因素結果提示該模型與數據的擬合優度較為優秀，但必須刪除原問卷中的3個條目。分析原因，首先是部分問卷中的條目在現實行為中牽涉到多個神經心理領域，如條目13：“如果我盡力，就能在課堂上學到東西”，在原問卷中屬于記憶因子，但實際上還包含著強烈的注意成分；其次是兒童本身抽象意識的不足，對神經心理的各個領域不能較好的分辨，從6因素的模型到4因素模型的改變也可看出，較為直觀的注意、記憶等條目基本在保持原來的結構上；而刪除的3個條目本身可能存在區分度較低的問題，如條目6“在撿起物品的過程中會把它弄掉”，該條目對于9歲以上的兒童，發生的可能性較低，不合適對該年齡段的發育差異的鑒別。

問卷最終目的在于臨床的推廣使用，因此研究同時納入了ADHD兒童病例，并使用在國內經過信效度檢驗的PHCSS作為效標。較多研究證實ADHD兒童存在神經心理缺陷，本研究結果顯示ADHD患兒的SAND-C總分及各因子分均低于健康兒童，表明問卷對疾病與正常有一定的鑒別力，SAND-C總分及因子分與PHCSS的因子分均有較高的相關，除了表明問卷的效標效度外，也表明通過自我報告的方式評估神經心理缺陷是可能的。

研究的局限及尚未解決的問題是：首先因為樣本量的限制仍然不能回答原問卷結構或本研究提出的4因素結構在不同的年齡段是否穩定，問卷的條目組成是否在所有的年齡段都是一致的。由于研究人群的年齡跨度為9～16歲，正是神經心理功能持續發展的階段，本研究發現健康兒童SAND-C的總分隨著年齡的增加而升高，Hufford和Fastenau［3］也指出在9～12歲的兒童樣本中，問卷的45個條目只有34個條目適用，僅能提取3個因子，如果使用同一測量模型有可能導致高年齡段兒童的假陰性結果及低年齡段的假陽性結果。因此在將來的研究中，有必要擴大不同年齡段的獨立樣本含量至10倍于問卷條目數以上，進一步進行問卷條目和因素的分析。其次對于問卷正常值和分界值的估計也有待于問卷結構在不同年齡段的確定。

1 Brunswick E.Symposium of the probability approach in psychology：representative design and probabilistic theory in a functional psychology.Psychol Rev，1955，62(3）：193-217.

2 Gioia GA，Isquith PK，Guy SC，et al.Behavior rating inventory of executive function.Neuropsychol Dev Cogn，2000，6(3）：235-238.

3 Hufford BJ，Fastenau PS.Development and validation of the subjective awareness of neuropsychological deficits questionnaire for children (SAND-C）.J Clin Exp Neuropsychol，2005，27(3）：255-277.

4 American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th ed.Text Rev.Washington DC：American Psychiatric Association，2000.

5 蘇林雁，羅學榮，張紀水，等.兒童自我意識量表的中國城市常模.中國心理衛生雜志，2002，16(1）：31-34.

6 侯杰泰，溫忠麟，成子娟.結構方程模型及其應用.北京：科學教育出版社，2003：49.

Preliminary assessment of the reliability and validity of the Subjective Awareness of Neuropsychological Deficits questionnaire for Children(SAND-C）in Shanghai

Zhang Wenwu1，Xin Qin2，Du Yasong2.1. Kangning Hospital of Zhejiang Province，Ningbo 315201；2.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200030

Objective：AssessthereliabilityandvalidityoftheSubjectiveAwarenessof Neuropsychological Deficits questionnaire for Children(SAND-C）in China.Methods：The SAND-C and the Piers-Harris Children's Self-concept Scale(PHCSS）were administered to 628 healthy children and 47 children with attention deficit hyperactivity disorder(ADHD）aged 9-16；56 of the healthy children were retested with SAND-C two weeks later.Results：The Cronbach α coefficient of the SAND-C total score was 0.89，and the coefficients for the SAND-C factor scores were 0.62-0.71.The total score and subscores of SAND-C were positively correlated with the PHCSS score.The SAND-C scores in healthy children were higher than those in ADHD children.Confirmatory factor analysis found that the factor structure of the data had an acceptable goodness of fit with the single-factor and 6-factor structures of the original questionnaire. Exploratory factor analysis found that a 4-factor structure(general cognitive ability，control of movement and behavior，memory and language，and attention）was superior to the original 6-factor structure.Conclusion：The Chinese version of the SAND-C has relatively good reliability and can discriminate healthy children from those with ADHD，but the data in this Chinese sample had a 4-factor structure，which is different from the 6 -factor structure of the original.

Subjective awareness of neuropsychological deficits questionnaire for children(SAND-C）Reliability Validity

2010-05-13）

(本文編輯：張紅霞）

上海市申康醫院發展中心基金項目(SHDC12010225）

1.浙江省寧波市康寧醫院 315201；2.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心 200030。通信作者：杜亞松，電子信箱yasongdu@ yahoo.com.cn