SMS運行檢查在海事調查中的重要性

文／萬成考 武毅峰 孫 巍

Wenzhou MSA

2.大連海事局

Dalian MSA

目前，在我國一些海事調查中，往往強調尋找事故發生的直接原因及直接責任人，而實際上，海上事故發生的原因包括船舶管理、人員操作等多方因素。對海事調查結果的統計顯示，在造成事故的原因中，船員的人為因素占了近80%；在導致船員人為因素產生的過程中，涉及船舶管理因素的占了80%左右；在導致船舶管理因素產生的過程中，涉及岸上管理的又占80%左右。由此可見，在造成海上事故的因素中，涉及公司岸上管理因素的占了51%左右，這意味著海事的發生不僅與船員有關，還和公司的管理有著非常密切的關系。1993年11月，國際海事組織以A.741（18）號決議通過了《國際船舶安全營運和防止污染管理規則》（ISM規則），并由SOLAS 1974締約國大會于1994年6月決定強制實施，使其成為強制性規則。ISM規則通過規范公司管理工作，提高了船舶安全管理和防污染水平，同時也為我們從公司安全管理和運營角度探尋海事發生的深層次原因提供了依據。

一、海事調查的目的

《國際海事組織海事調查章程》中對事故調查的目的做出了明確的規定，海事調查的目的是防止將來類似的事故再次發生。它是通過調查、核查事故的原因，查明事故的原因和促成因素，通過收集和分析資料，最后得出結論，這種調查的目的不是確定賠償或責任比例。

目前的海事調查工作通常還停留在尋找導致事故發生的直接原因上。找到需要承擔海事責任的責任人，對其進行教育和行政處罰，這只是表層的分析。為了避免同類事故再次發生，需要找到發生海事的間接原因，以及隱藏在這些原因背后的管理因素，也就是尋找深層次的原因，如船舶管理的缺陷以及公司管理的疏忽等等，而ISM/NSM 規則和SMS文件恰好對船舶管理和公司管理做出了具體的要求。

二、安全管理體系的運行現狀

ISM規則與IMO以往制定的規則明顯不同。首先，它既不是針對船舶或船舶設備等硬件的技術標準或要求，也不是針對船員的技術標準或要求，而是針對負責船舶營運公司的標準和要求，它把公司管理作為預防海上事故的重點；其次，該規則把安全系統工程原理和方法運用于海上安全和防污染管理，其核心是要求船公司建立、實施和保持安全管理體系。

ISM/NSM 規則及SMS的關鍵是引入過程監控原理，并采用PDCA（戴明環）方式運行。所謂過程監控原理即：所有質量工作都是通過過程完成的，質量管理要通過對過程的監控來實現，其運行方式可以通過圖1加以理解。

由此可以看出，ISM/NSM規則所體現的是一個相互關聯的整體，各部門不是相互獨立，而是相輔相成的。一方面存在的問題，可能是由于另一方面的缺陷或執行不力而造成的。只有真正找出影響體系運行的癥結，分析判斷其本質原因，才能逐步完善安全管理體系，提高其安全和防污染管理水平，從而有效防止類似事故的重復發生。

我國自1997年7月1日對第一批適用船舶實施ISM規則以來，國際航行船舶的安全狀況得到了好轉，船舶在國外的滯留率也得了到一定遏制。然而要從根本上實現ISM規則的總體目標，還亟須解決一系列體系運行中存在的問題。特別是目前部分航運公司“重審核、輕運行”“重記錄、輕內容”的現象還是比較嚴重的，很多公司和船舶都靠突擊補寫記錄來應付海事機構審核，未能充分認識到實施ISM/NSM規則的重大意義，沒有真正有效地實施SMS體系文件。

目前我國國內沿海運輸有相當數量的船舶為個體船舶，它們大多通過掛靠公司來獲得船舶營運資格，而船舶管理公司出于經濟利益的考慮，只負責收取船舶管理費，不愿更多地介入到船舶的安全和防污染環節中，船員的聘用、調派、船舶和設備維修保養等工作，很大程度上仍控制在船舶所有人或經營人手上。當發現安全管理體系運行存在問題時，管理公司由于對體系內的資源和人員沒有強制力，無法監控安全管理體系的運行情況。同時，當體系在船舶運行過程中出現不符合或者事故、險情等時，船舶究竟該向誰報告、如何報告以及糾正措施的制定等等容易出現實際操作與體系文件規定不符的情況，更多的船舶選擇了直接向船舶所有人或經營人負責，致使管理公司無法全面控制船舶的安全和防污染活動，造成了管理公司“掛而不管”或“掛而不能管”的局面，難以達到促進船舶安全管理水平、減少事故發生的目的。許多事故的發生都是因為管理公司沒有盡到管理的職責，沒有給船舶以足夠的岸基支持，而船舶所有人又以經濟利益為重，忽視安全管理和防污染活動，最終導致事故的發生。

三、SMS的無效運行是海事發生的重要因素

筆者參與過多起海上交通事故調查，在調查中發現，許多船舶未能有效地實施ISM/NMS規則是事故發生的一個重要原因。其中，有5項重要條款的未能有效實施對事故的影響最大，具體如下。規則第7條：“對涉及船舶安全和防止污染的關鍵性的船上操作，公司應當建立制定有關方案和須知包括必要的檢查清單和程序”；第8.1款：“對船上可能出現的緊急情況，公司應當建立標識、描述和反應的程序”；第6.1.1項：“公司應當保證船長具有適當的指揮資格”；第6.2款：“公司應當保證根據本國和國際有關規定，為每艘船舶配備合格、持證并健康的船員”；第3.2款：“對管理、執行以及審核監控安全和防止污染工作的所有人員，公司應當以文件形式明確規定責任、權利及其相互關系”。

2006年2月,“A”船與“B”船在浙江沿海霧航時發生碰撞，造成“A”船翻沉和3人失蹤的大事故。兩船都已實施國際國內船舶安全營運和防止污染管理規則。通過深入調查發現，“A”船及公司未能有效實施SMS。該船《甲板部操作和維護須知》規定：“當能見度降到2 n mile或以下時，應即備車減速，報告船長，按章鳴笛，停止使用自動操舵。”但“A”船三副在能見度不到100 m時，仍全速航行，沒有報告船長。通過查閱以往體系運行記錄和詢問了解得知，“A”船以前在霧航時，基本上沒有報告船長和減速航行的程序，違背了ISM規則第7條關鍵性操作須知的規定。同時，“A”船船長在幾個月前就對該船三副的駕駛水平表示懷疑，要求公司調換，但公司以船員緊張為由遲遲沒有調換，最終在三副駕駛船舶時發生事故。公司明顯違背了ISM規則第5條“船長在涉及安全及防污染方面有越權處置的權限，并有責任作決定，必要時，可要求公司給予協助”和規則第6條“公司應保證每一艘船舶配備符合國家及國際要求的適任、持證，并且身體健康的船員”的規定。

此外，由于ISM/NSM規則的目的是使安全管理行為成為一個完整封閉環，規則的各條款間存在著內在聯系，因此任何一項條款的無效執行，都可能會影響其他條款的執行，并最終導致海事的發生。

四、SMS運行檢查對海事調查的重要性

海事管理有三大基本職責：公司體系審核、船舶安全檢查和海事調查處理。目前，在船舶安全檢查中已由過去單一檢查船舶結構設備延伸ISM/NSM 規則相關條款符合性的檢查，并對相應的條款給予了缺陷代碼。而在船舶事故調查中，基本上還是根據《1972年國際海上避碰規則》等法規中相關條款找出事故的原因，如疏忽瞭望，未使用安全航速，采取避碰措施不夠及時，未按規則要求鳴放霧號等等，對從ISM/NSM 規則及SMS運行中找出事故發生的原因還是不多，許多事故之所以發生與公司及其船舶沒有有效實施ISM/NSM 規則有直接的關系。在船舶發生事故后全面檢查SMS的運行情況，全面地調查和分析事故中各種原因，找出發生事故整個過程中SMS運行的不符合規定的情況，對于預防事故再次發生是非常重要的。

2005年6月，“WH18”號船在日本關門海峽因舵機故障引發船舶失控最終與他船發生碰撞事故，在對船舶進行事故調查的過程中發現，表面原因是船舶舵機失靈引發船舶碰撞，實質上是由于該船舵機中的一根彈簧斷裂引發舵機卡在某一位置上，舵機不能工作，船舶失去了保向性。在進一步深入調查中發現該船和公司沒有有效實施ISM/NSM規則和SMS體系文件。在查閱該船的SMS運行記錄中發現，該船在海上已多次發生同一原因的舵機故障，但未能引起公司的足夠重視。最近一次為3個月前，當時并未造成嚴重的后果，船舶已將險情上報到公司，但每次公司均以進口彈簧太貴、希望尋找相同型號的國產彈簧替代為由沒有采取相應措施。沒想到這次在航道上發生彈簧斷裂，造成重大事故。公司的行為已違背了ISM/NSM 規則第9條關于“不符合、事故與險情的報告及分析”中的“公司應建立實施糾正措施的程序”規定。公司明知船舶經常發生舵機故障，卻沒有積極采取預防措施避免事故的發生，而是放任險情進一步發展，嚴重不符合ISM/NSM規則的基本原則。從上述事故可以看出，事故發生其實與駕駛員沒有必然聯系，就算駕駛員水平很高，也同樣會發生此類事故，事故真正的原因是公司管理上的缺陷。

在海事調查中，查找海事發生的原因，不是為了單一地找到責任人，對責任人進行責罰，而是為了尋找影響船舶安全的因素，制定相應的對策與措施，完善安全管理體系，達到保證船舶航行安全、避免類似事故再次發生的目的。在船舶安全管理體系已經全面實施的今天，船舶的日常管理和業務活動由于體系所要求的格式化記錄變得越來越多，對事故調查人員而言，可獲取的與事故真相有聯系的海事證據也越來越多。在海事調查中，不但要分析事故的主要原因，而且要從SMS運行和管理方面查找出產生這些原因的根源。不可簡單地就事論事，而要找出管理中存在的問題，加強公司和船舶的管理，規范操作，消除產生這些原因的根源，從而減少事故的發生，確保船舶安全航行。