小劑量肝素佐治嬰幼兒重癥肺炎 50例臨床觀察

陜西省銅川市人民醫院兒科(銅川 727000)劉曉會 楊永紅

支氣管肺炎是嬰幼兒常見多發的呼吸道感染性疾病,尤其重癥肺炎,病情重進展快,容易合并呼衰、心衰等并發癥,目前仍是小兒死因的首位。我院于 2000年1月至 2008年 12月應用肝素治療重癥肺炎取得較好療效,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 100例患兒診斷均符合小兒肺炎防治方案的診斷標準[1]。其中治療組 50例(男 26例,女 24例),男女之比為 1.1∶1。 年齡:1～ 6個月 20例(占 40%),7～ 12個月 17例 (占 34%),2～ 3歲 13例(占 26%),支氣管肺炎 33例,毛細支氣管炎 12例,大葉性肺炎 5例。臨床均表現為咳嗽、喘憋、呼吸急促,雙肺可聞及哮鳴音和中小水泡音。均伴有不同程度的紫紺,合并呼衰 36例,合并心衰呼衰 30例,合并腦病 6例,合并循環衰竭 4例。對照組 50例(男 27例,女 23例 ),男女之比為 1.2∶1。 年齡:1～ 6個月 21例 (占42%),7～ 12個月 18例 (占 36%),2～ 3歲 11例 (占22%),支氣管肺炎 35例,毛細支氣管炎 11例,大葉性肺炎 4例。臨床亦表現為咳嗽、喘憋、呼吸急促,雙肺可聞及哮鳴音和中小水泡音。亦伴有不同程度的紫紺,合并呼衰 36例,合并心衰呼衰 29例,合并腦病 6例,合并循環衰竭 3例。兩組患兒在年齡、性別及病情程度方面經統計學處理無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 治療方法 兩組均予相同的常規治療,控制感染及對癥治療等,療程 10d。治療組在此基礎上每天加用小劑量肝素鈉注射液 8～10U/kg靜脈滴注,1次 /d,5～ 7d為 1個療程。

3 觀察內容 觀察兩組癥狀、體征改善情況,注意有無出血傾向,治療前后檢查血常規及凝血功能,用藥前及用藥后 2～ 3d分別查凝血四項(PT、APT T、T T、Fib),觀察對凝血功能的影響。所有病例 2周后復查胸片。

4 療效判斷 有固定醫生觀察發熱、咳嗽、肺部羅音等變化及并發癥消退時間,并詳細記錄,7d復查白細胞。治愈:經治療 2～ 4d體溫恢復正常,7d內羅音全部消失,血白細胞恢復正常;好轉:經治療 7d內癥狀體征基本消失;無效:經治療 7d內癥狀體征無明顯好轉。

結 果

1 兩組療效比較 治療組 50例中治愈 33例(占66%),好轉 14例 (占 28%),無效 3例 (占 6%);對照組 50例中治愈 19例(占 38%),好轉 22例(占 44%),無效 9例(占 18%)。療效經卡方檢驗,兩組有極顯著性差異(P ＜0.01)。

2 兩組癥狀消退與治療時間比較 見附表。治療組退熱時間、肺部羅音消失及治愈時間較對照組明顯縮短(P＜0.01)。

附表 兩組癥狀消退與治療時間對比(±s,d)

附表 兩組癥狀消退與治療時間對比(±s,d)

注:與對照組比較,*P＜0.01

組 別 n 退熱時間 羅音消失時間 治療時間肝素組 50 2.95± 1.74* 5.25± 3.07* 6.80± 3.60*對照組 50 4.25± 1.74 8.29± 4.31 10.92± 4.82

討 論

支氣管肺炎常見細菌和(或)病毒感染,嬰幼兒作為一個特殊群體,因其各器官發育不成熟,功能不健全,常致重癥肺炎,臨床表現咳、痰、喘、心力衰竭、肺部濕羅音等。此時患兒血中 D-二聚體升高,抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ )活性下降[2]。另外因缺氧、酸中毒、病原微生物及其毒素對肺組織的作用產生血管活性物質,引起肺小動脈痙攣及微循環障礙,血液呈高濃縮、高聚集、高粘稠狀態[3]。重癥肺炎患兒存在血液高凝狀態及肺部微血栓的形成[4,5]。重癥肺炎 DIC發生率占 39.2%,是重癥肺炎呼吸衰竭、心力衰竭和腦水腫加重的重要因素[6]。對于小兒肺炎合并多臟器功能不全綜合征(MODS),是導致死亡的主要原因。目前認為早期炎癥反應綜合癥(SIRS)是各種危重急癥發展為 MODS甚至 M SOF的基本環節。微量肝素可以通過抗凝作用降低血液粘稠度,改善微循環,對 MSOF的發生有重要意義[7]。肝素為酸性粘多糖類藥物,肝素具有抗凝、減少血小板凝聚、抗炎、抗過敏、抗自由基損傷、免疫調節及降低氣道阻力作用[8]。肝素改善重癥肺炎患兒的低氧血癥,升高 SpO2,其機制為:持續微量的肝素可使AT III作用強化,而極微量的 AT III又可對凝血因子Xa產生較強的中和作用,從而起抗凝作用,并激活和釋放肺泡壁的膽蛋白酶,使黏液分泌物水解,肺內巨噬細胞增多,吞噬能力增強,利于滲出的改善,緩解喉及支氣管痙攣,降低氣道阻力,痰液稀釋,改善換氣,促進肺微循環,改善低氧血癥。此外還可以擴張小動脈和小靜脈,降低肺循環阻力,減輕心臟前后負荷,糾正心衰,從而升高 SpO2[9]。小劑量肝素可抑制補體及中性粒細胞的趨化作用,中和致炎因子,保護內皮細胞免受自由基攻擊,有效對抗重癥肺炎的病理變化[10]。本組觀察50例重癥肺炎應用小劑量肝素靜滴,在癥狀緩解、肺部羅音吸收、病程等方面均明顯優于對照組,且無一例發生自發性出血,凝血功能均正常。肝素常見副作用是出血,血小板減少,但小劑量應用比較安全,我們認為小劑量肝素靜滴治療重癥肺炎療效好,無副作用,既經濟,又安全可靠。

[1]中華人民共和國衛生部.小兒肺炎防治方案.中華兒科雜志,1997,25(1):47-48.

[2]張慶立,朱保權.嬰兒重癥肺炎的高凝狀態及肝素治療的研究 [J].中國實用兒科雜志,2004,19(4):240-241.

[3]傅文永.中國兒科專家經驗文集[M].沈陽:沈陽出版社,1994:100-102.

[4]林春旺,廖傳勝,陳自棉,等.嬰幼兒重癥肺炎合并高凝狀態 52例及肝素抗凝治療研究 [J].中國實用兒科雜志,2005,20(4):237-238.

[5]劉世平.小劑量肝素治療嬰幼兒重癥肺炎并發高凝狀態49例 [J].陜西醫學雜志,2006,35(8):995-996.

[6]張國英,羅 葦,何 偉,等.重癥肺炎的血小板及凝血功能變化并小劑量肝素佐治效果研究[J].華西醫學,2005,20(3):517.

[7]周卓康,李魯浙.肝素在兒科的應用 [J].中國生化藥物雜志,2005,26(3):188-189.

[8]袁 壯,薛辛東.兒科急重癥與疑難病例診治評述[M].北京:人民衛生出版社,2002:100-102.

[9]江如松.微量肝素超聲霧化吸入治療小兒支氣管肺炎 51例報告 [J].中國實用兒科雜志,1996,11(4):229-230.

[10]胡皓夫.小量肝素療法在兒科重癥中的應用.中國實用兒科雜志,1997,12(5):304.