異丙酚、瑞芬太尼配伍對腹腔鏡膽囊切除手術病人眼壓的影響

南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院麻醉科(深圳 518028)

黃穗萍 李元濤▲ 吳銘廣 李亞文 黃曉雷 谷 寅

非眼科手術伴有視網膜血液循環障礙、眼底供血不足及高眼壓的患者越來越多,因此圍術期控制眼壓(Introcular pressure,IOP)升高,避免減少視網膜血流量也成為圍術期關注的問題之一。程梅等[1]研究發現腹腔鏡膽囊切除手術氣腹后病人的眼壓反映性升高。研究發現全麻用藥可降低圍麻醉期病人的 IOP,但關于靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥對人和動物的 IOP影響報道不盡相同[2～4]。本研究擬評價異丙酚、瑞芬太尼聯合應用以及七氟醚、瑞芬太尼聯合應用對腹腔鏡手術病人 IOP的影響,為腹腔鏡手術選擇合理的麻醉方式提供參考依據。

資料與方法

1 臨床資料 選擇氣管插管靜吸復合全麻下擇期行腹腔鏡膽囊切除手術的患者共 40例,ASA I級,年齡 20～ 50歲,其中男 19例 ,女 21例,體重 60.6±10.4kg。 P組(異丙酚配伍瑞芬太尼組):20例 (男 14例 ,女 6例 ),年齡 45.2± 9.3歲 ,體重平均 61.3± 11.3 kg,手術時間平均 31.5±8.8min;S組(七氟醚配伍瑞芬太尼組 ):20例 (男 13例 ,女 7例 ),年齡 43.6±9.4歲,體重平均 62.4±12.6kg,手術時間平均 32.7± 9.1min;兩組術前檢查無明顯呼吸循環系統疾病,排除青光眼、高眼壓病史及近期眼部手術史,排除顱內高壓、內分泌疾患(糖尿病、肥胖)、高血壓等情況,并經統計學處理,在年齡、性別、體重、手術時間等方面無顯著性差異(P＞ 0.05),具有可比性。

2 麻醉方法 術前、術中用藥于麻醉前 30min內肌注魯米那 0.1g。患者入手術室,誘導前靜脈輸入平衡液 8～10ml/kg,安置心電等監護設備。依次靜注咪唑安定 0.05mg/kg,異丙酚 1.5mg/kg,瑞芬太尼 1.5 μ g/kg,阿曲庫銨 1.0mg/kg,誘導平穩后行氣管插管,并一次成功,插管時保持頭不過度后仰,要求在1min內完成。 P組聯合應用異丙酚 30～ 40 μ g/kg/min維持麻醉,S組吸入七氟醚(七氟醚呼氣末濃度在 1.5M AC)維持麻醉,術中勘情間斷靜注阿曲庫銨。以Ohmeda麻醉機控制呼吸,通氣參數為:呼吸頻率 12次 /min,潮氣量 10ml/kg。 人工氣腹充入 CO2流量 ＜10L/min,維持氣腹壓穩定在 13～ 15mm Hg。術中如出現收縮壓 ＜80mm Hg,則靜注麻黃素 5mg/次。

3 監測或測定等方法 所有患者進入手術室后,靜臥 10min后,用 0.3%丁卡因滴眼后,用 Schiotz手持式眼壓計測量左右眼壓各兩次,分別使用 5.5g和10.0g的砝碼測量,每次測得的讀數查表,以得出校正眼壓,取其平均數作為基礎值。采用生命體征監測儀(Datex-Ohmeda公司 ,芬蘭)監測平均動脈壓 (MAP)、心率(HR),以 Ohmeda多功能麻醉監護儀于麻醉前(T0)、氣管插管后 (T1)、氣腹后 20min(T2)、去氣腹后10min(T3),這些不同時點病人的血壓(M AP)、心率(HR)、呼吸末 CO2分壓 (PETCO2)、IOP的變化。

結 果

1 兩組在不同時間點 MAP、HR、PETCO2比較見表 1。與 T0時間點比較時,T1、T2各時間點病人的M AP、HR均下降(P＜0.05);同時間點兩組比較顯著性差異。術中兩組病人 PETCO2均在正常范圍,兩組之間無顯著性差異(P＞ 0.05)。

2 兩組不同時間點 IOP的變化 見表 2。與 T0指標相比,T1、T2各時間點病人的 IOP均有所上升(P＜0.05)。 T1、T2時間點比較,S組較 P組 IOP上升顯著(P ＜0.05)。

表1 不同時間點 M AP、HR、PETCO2的變化(x-±s,n=20)

表2 不同時間點 IOP變化(±s,kPa=20)

表2 不同時間點 IOP變化(±s,kPa=20)

注:同組內與 T0指標相比,△P＜0.05;同時間點,兩組間比較,*P＜0.05

組 別 n T0 T1 T2 T3 P組 20 2.32± 0.21 2.41±0.19△ 2.47± 0.26△ 2.34±0.25 S組 20 2.23± 0.18 2.57± 0.38△* 2.93± 0.30△* 2.33± 0.27

討 論

腹腔鏡膽囊切除手術常先全麻插管控制呼吸,但放置喉鏡暴露聲門和氣管插管時可引起患者眼內壓一過性升高;另外在麻醉誘導過程中如病人咳嗽、屏氣、激動均可促使靜脈壓升高,可影響房水排出而引起眼內壓升高[5],因此本研究要求有經驗的麻醉醫生,全麻誘導平穩后順利進行氣管插管,插管時保持頭不過度后仰,氣管插管要求在 1min內完成。CO2氣腹后,眼壓迅速升高,主要是由于 CO2氣腹造成腹內壓升高,膈肌上抬,心臟受壓,肺擴張受限,潮氣量下降,下腔靜脈、腎靜脈、肝靜脈回流減少,隨著 CO2的吸收逐漸增多,可引起高碳酸血癥,使兒茶酚胺和血管緊張素等分泌增加,致心肌收縮力增強,動脈壓升高,心輸出量增加,靜脈壓力增高,引起上鞏膜靜脈壓增高,致眼內壓增高[6]。同時 PCO2升高可能使脈絡膜血管擴張,毛細血管壓增加,導致房水增多,從而使 IOP升高。氣腹后IOP隨 PCO2并行上升,術畢放氣后,IOP與 PCO2仍處于較高水平,去氣腹后 10min患者眼壓比去氣腹前稍降低,這可能與 CO2氣腹對心血管、神經等方面的作用逐漸消失以及放氣后胸腹壓力、CVP下降有關[1]。

非去極化肌松藥如羅庫溴銨、阿曲庫銨、維庫溴銨對 IOP沒有影響[7],因此本研究中麻醉誘導時選擇維庫溴銨輔助氣管插管。瑞芬太尼是μ阿片受體激動劑,分子結構中含有酯鍵,可被血漿和組織中的非特異酯酶代謝,起效快,作用時間短,消除半衰期和持續輸注半衰期短,常用于腔鏡或短小手術。而 Moeini等[2,8]的研究結果表明瑞芬太尼通過提高眼球的順應性而降低了 IOP。 盡管 Almeida等[3]和 Hofmeister等[4]研究表明七氟醚和異丙酚對抑制實驗狗氣管插管時增高的眼壓是沒有明顯作用的,但本研究結果表明:七氟醚和異丙酚聯合瑞芬太尼維持全身麻醉可明顯降低患者眼壓,可能與其增強瑞芬太尼作用有關。并且腔鏡膽囊切除手術患者應用異丙酚、瑞芬太尼聯合麻醉可降低患者 IOP,其作用明顯優于七氟醚、瑞芬太尼聯合麻醉維持對 IOP的降低作用。

綜上所述,我們建議腹腔鏡膽囊切除手術病人的全身麻醉維持以靜脈異丙酚、瑞芬太尼麻醉為宜,尤其是有高眼壓傾向的病人。

[1]程 梅,龔小芳,李元濤.腹腔鏡膽囊切除術中患者眼壓的變化.鄖陽醫學院學報,2007,26(1):50-51.

[2]Domi RQ.A comparison of the effects of sufentanil and fentanyl on intraocular pressure changes due to easy and difficult tracheal intubations.Saudi Med J,2010,31(1):29-31.

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