腦卒中患者醫院獲得性肺炎相關因素分析

張 焱

腦卒中患者由于臥床時間長,年齡偏大,意識障礙等原因,機體抵抗力下降,容易并發醫院感染,并以肺部最常見[1,2],最嚴重,導致病情加重甚至死亡。現將我院2005年1月—2007年12月腦卒中住院患者院內獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)情況進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2005年1月—2007年12我院住院治療的腦卒中患者961例,其中男496例,女465例,按照頭顱CT檢查結果將腦卒中分為腦出血和腦梗死兩種類型,腦出血372例(出血破入腦室32例),腦梗死589例。發生醫院獲得性肺炎88例次,感染率為9.16%。

1.2 診斷標準 腦卒中的診斷標準參照1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]。醫院獲得性肺部感染診斷標準參照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[4]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 1.0統計軟件進行統計分析,率的比較用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 HAP的易感因素 高齡:大于60歲37例(占HAP的84.09%),平均年齡72.5歲;合并有多種疾病:原發性高血壓65例,冠心病32例,糖尿病21例,慢性阻塞性肺疾病10例,智能減退與癡呆13例,腎功能不全11例;意識障礙42例;吞咽障礙12例;侵襲性操作:氣管插管13例,氣管切開7例,機械通氣12例,置入鼻胃管48例,不能有效排痰而使用吸痰器者35例;使用H2受體拮抗劑22例。

2.2 HAP住院時間與發病時間分布(見表1、表2)

表1 腦卒中HAP發生時間構成比

表2 腦卒中HAP發生季節構成比

2.3 痰細菌培養和藥敏結果 88例HAP患者痰培養標本中,82例檢測出病原菌,細菌檢出率為93.18%,分離出144株病原菌,其中革蘭氏陰性桿菌(GNB)82株(銅綠假單胞菌32株,肺炎克雷伯氏菌22株,大腸埃希菌14株,大腸桿菌8株,其他6株),占56.94%;革蘭氏陽性菌52株,主要為金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌,分別占總病原體的22.2%及9.7%;真菌10株,主要為白色念珠菌,占6.94%。藥敏試驗發現,32株金黃色葡萄球菌中28株對甲氧西林耐藥(M RSA),對萬古霉素均敏感;革蘭氏陰性桿菌對多種抗生素均有交叉耐藥且耐藥率升高。

3 討 論

醫院感染越來越引起國內外醫學界的極大重視,感染不僅增加患者的病死率,同時亦明顯地延長住院時間、增加住院費用,尤其對本來就有功能障礙的腦卒中患者來說,不僅影響了原發病的康復,同時更影響了患者功能障礙的康復。本組資料顯示＞60歲患者是HAP的高發年齡段。老年患者呼吸器官老化,支氣管黏膜運動功能低下,呼吸道清除及防御功能、咳嗽反射和氣管壁纖毛功能減退、腺體增生、分泌物增多及排痰功能低下,導致痰液墜積于肺內,易感HAP[5]。還因年老體弱、活動受限或長期臥床,同時有不同程度的基礎病,加上營養狀況不佳等,都是易引起HAP的原因。腦血管病本身在應激狀態下就可能出現內分泌功能紊亂,代謝障礙,機體防御功能低下,極易發生HAP。腦血管疾病伴有意識障礙時,患者多處于危重狀態,咳嗽反射受到抑制,甚至可能出現呼吸肌麻痹和呼吸運動減弱,氣管與支氣管黏膜的纖毛運動隨之下降,口咽部的細菌隨著吸氣時下移到肺部,從而使條件致病菌獲得生長繁殖,導致HAP發生[6]。侵襲性操作亦為HAP易感因素之一。侵襲性操作,可對患者的呼吸道屏障、氣道黏液、纖毛系統造成直接損傷,從而導致感染[7]。機械通氣與人工氣道的建立,破壞了上呼吸道屏障作用,損壞了氣道上皮細胞,從而引起炎癥反應,增加了氣管導管及呼吸環路的細菌黏附與定植;同時,機械通氣患者的氣管導管氣囊并不能阻止液體從聲門下泄露到氣管;聲門下區分泌物積聚在導管氣囊周圍形成細菌儲存庫,通過誤吸進入肺而引起肺炎。除了侵襲性操作外,尚與下呼吸道不良環境有關。卒中患者臥床少動,肺部淤血,咳嗽反射減弱,氣管分泌物淤積,而緩解顱高壓的脫水藥又可使痰液更加濃稠,這種不良的環境為細菌的繁殖提供了條件。腦卒中患者由于意識及吞咽功能障礙等原因,放置胃管進行胃腸內營養,胃管刺激咽部影響了食管下段括約肌的關閉,極易引起反流和肺吸入[7-9]。H2受體抑制劑或質子泵抑制劑的應用,抑制胃酸分泌,導致胃液堿化,胃腔GNB增加,增加了肺部感染的機會。

本組患者HAP多發生在住院的前2周,可能與病情危重、侵襲性操作做多、活動少等有關。HAP在1月、7月、8月和12月明顯高于其他月份,可能與當地夏季高溫酷暑,冬季寒冷干燥,病區空氣流通不暢,導致交叉感染有關。提示減少陪護和探視人員的數量,保證室內環境清潔,空氣流通,定時開窗通風,是預防HAP的重要措施。另外,冬季和夏季是腦血管病高發季節,病區入住率高,人員密度大也是誘因之一。

本研究中腦卒中患者HAP的病原體GNB占56.94%,以銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌為主,對多種抗生素均有交叉耐藥,且耐藥率有上升趨勢;革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主,且多為MRSA,與文獻[10-13]報道基本一致。銅綠假單孢菌對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、氧氟沙星的敏感性相對較高,這些藥物價格便宜,感染發生后,應充分考慮到這些特點,可作為首選藥物。M RSA除均對萬古霉素敏感外,對利福平和復方磺胺的敏感性也較高,但應用時必須注意藥物的副反應。

綜上所述,對腦卒中患者,應堅持預防為主的原則,避免發生HAP,包括以下幾個方面:強調做好口腔清潔,尤其是對意識障礙、吞咽困難的患者,口腔或氣管內的分泌物和食物殘渣必須及時充分清除,防止吸入氣管;對癱瘓臥床患者,定時幫助翻身拍背,勤吸痰,一旦病情允許,盡早下床活動,減少墜積性肺炎的發生;如需氣管插管、人工輔助呼吸、氣管切開及使用呼吸機,應嚴格按無菌操作要求進行,并做好有關器具的消毒;對于吞咽困難或意識障礙不能自主進食者,需及時留置胃管。進食時,必須抬高床頭＞30°,防止過量、過快注入流質;對于病情穩定的恢復期患者,盡量與重癥患者隔離,盡早出院門診治療,以減少交叉感染的機會。HAP一旦發生,應盡量在使用抗生素前做痰培養和藥敏試驗,以便盡早明確感染的病原菌,選用敏感的抗生素。

[1] 侯大鵬,王婧,楊鳳霞,等.醫院獲得性肺炎病原菌的分期分析與臨床研究[J].中華醫院感染學學雜志,2007,17(8):929-931.

[2] 張劍江,余晶波,李國祥.老干部病房醫院獲得性肺炎常見病原菌與其耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(3):341-343.

[3] 中華神經科學會.腦血管疾病分類及診斷[J].中華神經外科雜志,1997,13:3.

[4] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志,2001,81(5):314-320.

[5] 周樂翔,楊燕.慢性阻塞性肺病患者并發革蘭氏陰性桿菌肺炎的研究[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(10):1117-1118.

[6] 翟介明.醫院獲得性肺炎[J].中國醫刊,2000,35(1):9-11.

[7] 湯曉紅.腦卒中醫院獲得性肺炎危險因素的進展[J].齊魯護理雜志,2006,6(6):1089-1090.

[8] 肖西平,黃利虹,周靜,等.普外老年留置胃管患者獲得性肺部感染的預防[J].中華醫院感染學雜志,2005,15(7):762-763.

[9] 文細毛,任南,吳安華,等.全國醫院感染監控網老年患者醫院感染病原菌及耐藥特征分析[J].中華醫院感染學雜志,2005,15(12):1346-1348.

[10] 費益君.家庭老年鼻飼患者肺部感染的調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(3):286-288.

[11] M akedou KG,Tsiakiri EP,Bisiklis AG,eta l.Changes in antibiotic resistan ce of them ost comm on Gram-negative bacteria isolated in intensive care units[J].JHosp Infect,2005,60(3):245-248.

[12] 孫進堂,李文英,王琪,等.通氣機相關真菌性肺炎的流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(12):1350-1352.

[13] 陳勁龍,劉朝暉,許長江,等.廣州地區醫院活動性肺炎耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(10):1263-1265.