甲潑尼龍聯合鞘內注射激素治療中樞神經系統脫髓鞘疾病的療效分析

谷玉平,何小燕,陳俊斌

脫髓鞘疾病是一組腦和脊髓以髓鞘破壞或腦脫髓鞘病變為主要特征的疾病。發病率較高,在我國發病率約為5/10萬左右[1],臨床表現較復雜,且病情反復。目前治療的主要目的是抑制炎癥脫髓鞘病變進展,防止急性期病變惡化及緩解期復發,晚期采取對癥和支持療法,減輕神經功能障礙帶來的痛苦。而皮質類固醇是脫髓鞘疾病急性發作和復發的主要治療藥物,可加速急性復發的恢復和縮短復發病程,但不能改善恢復程度[2]。臨床上目前常規治療主要是靜脈給藥,但受血腦屏障影響大,用藥時間較長,且療效欠理想,極易出現全身嚴重的副反應。我科在常規治療基礎上,對確診為中樞神經系統脫髓鞘疾病患者予甲潑尼龍(甲基強的松龍,MP)聯合鞘內注射地塞米松(DXM)治療,能夠減輕病情,縮短病程,取得較好的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例臨床確診為中樞神經系統脫髓鞘疾病患者,年齡15歲～60歲,平均31.2歲,男18例,女38例,術前排除腰椎穿刺禁忌證,且術中嚴格執行無菌操作。均依據病史、臨床及輔助檢查確診為中樞神經系統脫髓鞘疾病,其中臨床表現為單純肢體癱瘓43例,合并視力障礙10例,單純視力障礙3例。按照住院日期隨機分為治療組和對照組各28例。兩組患者在年齡、性別、臨床癥狀、體征及臨床神經功能缺損程度評分(SSS)等一般資料齊同性檢驗無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參照人民衛生出版社出版的《神經病學》中關于中樞神經系統脫髓鞘疾病的診斷標準。依據患者緩解-復發的病史及癥狀體征提示中樞神經系統有一個以上的分離病灶,結合核磁共振成像(MRI)和誘發電位等檢查,參照Schumacher、M cDonald和Poser等診斷標準[1]。亦符合趙葆詢(1995年)提出的診斷標準[1];病程＜5年。

1.3 治療方法 兩組均常規應用MP 1 000mg沖擊治療并按常規逐漸減量、神經營養藥物及其他對癥支持處理。治療組在常規治療基礎上的同時聯合鞘內注射地塞米松10 mg治療,即先常規行腰椎穿刺,根據顱壓緩慢放出腦脊液(CSF)3 m L～4 m L,將地塞米松10 mg(2m L)緩慢注射入椎管內;每周2次,10次為1個療程。治療組MP沖擊治療總劑量不變。

1.4 療效評定標準 所有患者住院期間(5周內)每周定時做腦脊液蛋白含量及腦脊液細胞學檢查測定;在治療前后均行臨床神經功能缺損程度評定。根據1995年中華神經科學會通過的臨床神經功能缺損程度評分(SSS)標準評定[3];治療5周后行臨床療效判定。痊愈:癱瘓肢體肌力恢復達Ⅵ級以上,感覺基本恢復,自主神經功能障礙的癥狀消失或明顯減輕;顯著進步:癱瘓肢體肌力恢復較入院時進步達2級以上,自主神經功能障礙的癥狀減輕,感覺基本恢復;進步:癱瘓肢體肌力較入院時提高達1級以上,感覺障礙有所恢復,自主神經功能障礙的癥狀減輕;無效:癥狀無改善或惡化、病死。

2 結 果

2.1 兩組CSF中蛋白含量及白細胞升高例數比較(見表1)兩組治療前CSF中蛋白含量及白細胞升高共43例,其中治療組22例,對照組21例,治療組治療后CSF中蛋白含量及白細胞升高例數自第2周起逐漸減少,CSF中蛋白含量及白細胞數升高患者例數明顯少于對照組(P＜0.05)。此后蛋白含量及白細胞數逐漸恢復正常,到第4周基本恢復正常。而對照組中CSF中蛋白含量及白細胞升高例數自第4周起逐漸減少,到第5周仍未完全恢復正常。

表1 兩組CSF中蛋白含量及白細胞升高例數比較例

2.2 兩組治療前后SSS評分比較 治療前SSS評分:治療組為(25.6±4.3)分,對照組為(24.1±5.8)分,兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后SSS評分:治療組為(11.2±4.1)分,對照組為(15.6±4.3)分,兩組差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 兩組臨床療效比較(見表2) 治療組顯效率為92.8%,對照組為71.4%,治療組明顯高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較例

2.4 不良反應 治療組有1例患者在鞘內注射地塞米松藥物速度過快時有短暫性骶尾部、下肢麻木感,30 min后自行消失;1例患者出現低顱壓性頭痛,予以對癥處理,數日后癥狀完全緩解;此外兩組患者均有血糖、血壓一過性升高,無其他不良反應。

3 討 論

脫髓鞘疾病是一類由各種原因誘導的自身免疫性疾病,重癥患者并發癥及后遺癥多,病死率高;傳統的治療方法是全身(包括口服和靜脈)應用糖皮質激素和免疫抑制劑,但奏效慢、復發率高、療程長。它并不能阻止病情發展,亦不能降低病死率,而且易造成多重感染。本研究在常規治療基礎上聯合鞘內注射地塞米松治療,是針對該類疾病神經系統免疫應答異常、免疫球蛋白IgG增高,促使內毒素的吸收和脂質過氧化反應、細胞自發性壞死和炎性脫髓鞘。其中糖皮質激素抑制免疫反應性炎癥,增加神經細胞膜的穩定性,減少局部腦脊髓神經根水腫。因生理濃度的糖皮質激素無抗炎及免疫抑制作用,只有在大劑量時才起治療作用。但大劑量糖皮質激素靜脈給藥后不但進入血腦屏障的藥量小,而且對心血管、胃腸道、血糖均有不良反應。而采用鞘內給藥,直接提高CSF中糖皮質激素濃度,可使血腦屏障的藥量迅速正常化,在抑制髓鞘脫失過程中起決定性作用[4],而且鞘內注入激素治療使CSF中濃度明顯升高,藥物直接進入CSF循環,使中樞神經系統藥物濃度顯著提高。直接作用于腦和脊髓白質及脊神經根,有利于降低CSF濃度,又可改善腦室及椎管內CSF循環;此外鞘內給藥,不受血腦屏障作用影響,可直接提高腦脊液中激素的濃度,實現激素在炎癥早期減輕組織水腫和炎癥反應,后期延緩肉芽組織的生成,防止粘連及疤痕形成,并抑制抗體生成,產生抗免疫作用。以此達到加速病情恢復、縮短病程、提高療效、減少病情復發及減少用藥副反應等目的。國內鞘內注射藥物治療它科疾病比較常見,且療效顯著;但鞘內治療脫髓鞘疾病的報道不多,缺乏定量分析及綜合療效的評估。

總之,對脫髓鞘疾病患者實施了甲基強的松龍沖擊聯合鞘內注射地塞米松治療。通過臨床觀察、對照及追蹤隨訪,發現患者病情改善明顯。彌補了部分患者對常規激素治療療效不佳的急、重型脫髓鞘疾病。兩者聯合治療該病患者療效顯著,病程明顯縮短、病后存活期延長、全身副反應少,預后樂觀。大大提高了脫髓鞘疾病的治療水平,值得臨床推廣。

[1] 郭玉璞,王維治.多發性硬化及其他脫髓鞘疾病[J].神經病學,2006,6(1):1136-1160.

[2] 王維治,羅祖明.中樞神經系統脫髓鞘疾病[J].神經病學,2005,5(5):193.

[3] 饒明俐.中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表[J].中國腦血管病防治指南,2006,6(3):88.

[4] 董為偉.多發性硬化的治療現狀與前景[J].臨床神經病學雜志,1995,8:4.