關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞病人的觀察探討

蘇展影,曾影虹

關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞病人的觀察探討

蘇展影,曾影虹

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的報(bào)告顯示,全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部監(jiān)測(cè)表明,肺栓塞的可能性高達(dá)7%～11%,其中致死性肺栓塞約占3%。由于PE缺乏比較特異性癥狀和體征,其誤診率、漏診率仍很高,因此必須給予足夠的重視。現(xiàn)結(jié)合我科1例關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)PE病人對(duì)目前PE的觀察識(shí)別中應(yīng)關(guān)注的問題探討如下。

1 病例介紹

病人,女,71歲,2008年9月29日以左股骨頸骨折為診斷入院,10月2日上午行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),14：00術(shù)畢返回病房,病人意識(shí)清楚,血壓75/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～95/70 mmHg,心率100/min～105/min,呼吸 20/min～ 25/min,血氧飽和度82%～95%,考慮低血容量,立即輸血,加快補(bǔ)液處理后生命體征無明顯變化,18：00出現(xiàn)嗜睡,血壓、血氧飽和度降低,測(cè)中心靜脈壓23cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),pH 7.355,動(dòng)脈血氧分壓42.4 mmHg,血漿D一二聚體(D-Dimer)2 500 μ g/L胸部CT掃描提示為右肺動(dòng)脈主干及中葉、下葉分支內(nèi)動(dòng)脈栓塞,雙下肢深靜脈彩超提示下肢深靜脈血栓形成。

2 護(hù)理

2.1 目前認(rèn)為,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的PE發(fā)生率在外科手術(shù)中最高,其主要原因?yàn)椋孩偃斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡,多合并有多系統(tǒng)、多器官功能減退或器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)。②下肢活動(dòng)明顯減少。③心肺及血管瓣膜生理功能蛻變或器質(zhì)性病變,胸腔負(fù)壓減少及心輸出量減少,靜脈回流減慢。④術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位、術(shù)中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨水泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管損傷。⑤術(shù)后因傷口疼痛、麻醉反應(yīng)致下肢活動(dòng)明顯受限[2]。有研究報(bào)道[3],對(duì)PE的預(yù)測(cè)采用Geneva量表(見表1)的評(píng)分方法更容易應(yīng)用和掌握,本評(píng)分方法選用客觀檢查結(jié)果作為預(yù)測(cè)指標(biāo),其內(nèi)容包括了急性PE的危險(xiǎn)因素(年齡、急性PE或深部靜脈血栓形成病史、近期手術(shù)史)、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸部X線平片結(jié)果,減少了主觀傾向帶來的干擾,結(jié)果更為精確和穩(wěn)定,較少受到臨床經(jīng)驗(yàn)的影響,對(duì)判斷肺栓塞低危,中危和高危可能有價(jià)值。

表1 Geneva量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.2 熟悉PE的觀察項(xiàng)目 PE的觀察項(xiàng)目有癥狀和體征、胸片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥-Dimer、凝血功能(PT、FIB、APPT)、肺掃描、超聲心動(dòng)檢查及肺血管造影等。PE最常見的癥狀有：①呼吸困難及氣促,呼吸頻率>20/min,伴或不伴發(fā)紺;②胸痛,多為胸膜炎性胸痛,少數(shù)為心絞痛樣胸痛;③暈厥,唯一首發(fā)癥狀,主要表現(xiàn)為突發(fā)性一過性意識(shí)喪失,出現(xiàn)暈厥往往提示預(yù)后不良;④煩躁不安、驚厥和瀕死感是常見癥狀;⑤咯血,量一般不多,多于栓塞后24 h左右出現(xiàn),早期為鮮紅色,數(shù)日后可變?yōu)榘导t色;⑥咳嗽,可于栓塞后早期出現(xiàn),多為干咳或伴有少量白黏液痰;⑦心悸,多于栓塞后立即出現(xiàn)。最常見的體征有：①心動(dòng)過速伴呼吸急促;②虛脫,病人突然大汗淋漓、虛脫,但恢復(fù)很快,可反復(fù)發(fā)作;③早期可有高熱;④發(fā)紺,表示急性PE伴有心力衰竭;⑤肺部體征早期常不明顯,如引起肺不張和水腫則可聞及濕性啰音、水泡音。護(hù)士在臨床中要有針對(duì)性地進(jìn)行觀察。

2.3 注意病情的細(xì)微變化 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PE的時(shí)間,文獻(xiàn)上各有不同的說法。但大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為,術(shù)后2 d～14 d是危險(xiǎn)時(shí)期[4]。而PE的臨床表現(xiàn)及體征又缺乏特異性,呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征臨床少見,發(fā)生率不足30%[5]。心電圖和胸部X線改變常是一過性的。臨床上病人通常僅有1個(gè)或2個(gè)提示可能有肺栓塞的癥狀,如手術(shù)后突發(fā)原因不明的氣短,伴有血壓低者經(jīng)擴(kuò)容、吸氧等處理后仍不能糾正的,要及時(shí)對(duì)病人的呼吸、血氧、血壓、心率、中心靜脈壓以及血?dú)夥治龅冗M(jìn)行監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)觀察病情的細(xì)微變化,警惕PE的發(fā)生。

2.4 抓住鑒別分析的重點(diǎn) 護(hù)士在臨床護(hù)理工作中要勤學(xué)習(xí),善思考,多了解目前最新的診斷治療指南。根據(jù)2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)頒布的新的急性PE診治指南,將伴有休克或低血壓(收縮壓<90 mmHg,或收縮壓下降≥40 mmHg持續(xù)15 min以上,排除因新發(fā)生的心律失常、低血容量或敗血癥所致的上述情況)的PE定義為高危PE,若不屬于上述情況則診斷為非高危PE[6]。因此,當(dāng)病人出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)護(hù)士應(yīng)引起高度重視：①胸痛、憋氣癥狀或不明原因的休克;②雙下肢單側(cè)或雙側(cè)腫脹(多不對(duì)稱),如雙小腿周徑相差1 cm以上即有臨床意義(標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量是髕骨上緣15 cm和髕骨下緣10 cm的雙側(cè)法肢體周徑);③ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF T波低平或倒置,完全或不完全束支傳導(dǎo)阻滯;④動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簞?dòng)脈血氧分分壓(PaO2)持續(xù)下降或<60 mmHg;⑤ D-Dimer>1 000 μ g/L～ 2 000 μ g/L 或進(jìn)行性升高;⑥凝血功能(PT,FIB,APPT)異常;⑦肺掃描及超聲心動(dòng)檢查：右室高負(fù)荷;⑧肺血管造影：肺動(dòng)脈主干或分支不顯影或見到血栓影、肺動(dòng)脈壓升高。護(hù)士在觀察病情的過程中學(xué)會(huì)抓住重點(diǎn)進(jìn)行分析,提高觀察病情的水平。

3 小結(jié)

PE是危及生命的疾病,病情發(fā)展快,且易漏診、誤診,病情觀察尤為重要。在臨床護(hù)理工作中護(hù)士是病情觀察的哨兵,護(hù)士只有掌握了PE的知識(shí),提高對(duì)PE的觀察識(shí)別能力,才能為醫(yī)生的早期診斷和治療提供準(zhǔn)確信息,贏得搶救時(shí)機(jī),改善病人預(yù)后,提高病人生存率。

[1]熊長(zhǎng)明,程顯聲.急性肺栓塞的早期識(shí)別和治療[J].中華全科醫(yī)師雜志,2003,2(2)：80-81.

[2]劉小龍,李健.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞3例診治體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2003,43(20)：26.

[3]毛源杰.Geneva量表在肺栓塞診斷中的意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2007,1(7)：227-230.

[4]關(guān)振鵬,呂厚山.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的早期診斷和處理[J].中華外科雜志,2003,41(1)：37-40.

[5]張中和,陸慰萱.推進(jìn)肺血栓栓塞診斷與治療的規(guī)范化[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(12)：705-706.

[6]柳志紅.急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層及診斷策略——解讀《2008ESC急性肺栓塞診斷治療指南》[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(1)：10-12.

Observationand probe into patients complicating with pulmonary embolism after accepting total joint replacement

Su Zhanying,Zeng Yinghong(TCM Hospital of Guang dong Province,Guangdong 510120 China)

1009-6493(2009)12C-0553-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2009.36.052

蘇展影、曾影虹工作單位：510120,廣東省中醫(yī)院。

2009-04-27)

(本文編輯 寇麗紅)