中心靜脈置管不同濃度肝素封管法在血液透析中的對比觀察

范富文,解長飛,胡國平

(江西省吉安市中心人民醫院 343000)

經皮中心靜脈留置導管建立臨時血管通路技術已廣泛應用于血液透析中,但導管堵塞、感染等并發癥的發生是影響導管使用壽命的主要原因[1]。為防止導管堵塞,常用肝素封管方法各家報道不一,為探索更合理的封管方法,作者選取2008年3月至2009年2月在本院維持血液透析中心靜脈置管的慢性腎功能衰竭患者90例,隨機分為A、B、C 3組,各30例。分別采用不同濃度的肝素封管,觀察封管效果?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2008年3月至2009年2月慢性腎功能衰竭維持血液透析患者90例,均行中心靜脈置管。男51例,女39例,年齡21～85歲,平均 47.5歲。原發病包括慢性腎炎42例,糖尿病腎病15例,高血壓腎損害 12例,梗阻性腎病9例,系統性紅斑狼瘡6例,多囊腎3例,其他3例。行深靜脈置管前凝血功能正常,無出血傾向。3組患者病情、病程、置管方式等差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 材料 留置導管為佛山市南海百合公司生產的“艾貝爾”雙腔血透導管(11.5Fr,長13～20cm)。封管用普通肝素鈉注射液(南京新百藥業有限公司生產,12 500u/2mL)。血透機為費森尤斯2008B,F6型透析器,使用碳酸氫鹽透析液。

1.3 透析方法 采用Seldinger插管法,置管術在人工腎操作室局麻下實行,由有經驗的腎內專科醫師完成。頸內靜脈按中路法置管,導管長13cm,動脈管腔容量(A)1.0mL,靜脈管腔容量(V)1.1mL;鎖骨下靜脈經鎖骨上途徑置管,導管長16cm,A 1.1mL,V 1.2mL;股靜脈置管導管長20cm,A 1.2mL,V 1.3 mL。新置管者導管各腔用生理鹽水沖凈備用。按無菌操作行常規血液透析。血透結束后用生理鹽水從導管動、靜脈端分別快速推入10mL,將導管內血液徹底沖洗干凈,然后嚴格按導管動、靜脈腔容量注入相應濃度的肝素,A組肝素濃度為1 250 u/mL,B組3 125u/mL,C組為 6 250u/mL,即純肝素,蓋上肝素帽備用。根據患者病情每周行血透2～3次。另外A組每日封管1次,B、C組透析間期不再封管。

1.4 觀察內容 (1)置管局部滲血或出血;(2)感染:導管出口處有膿性分泌物,透析過程中出現寒戰,高熱,血培養陽性;(3)堵管:導管動、靜脈端凝血,透析前經反復抽吸不通暢或雖可引出血液,但透析血流量小于150mL/min,需拔管或另行置管;(4)導管留置時間:保證常規血液透析血流量導管留置最長天數;(5)凝血功能:透析前自上肢靜脈采血檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血時間(APT T)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)等。

1.5 統計學方法 計數資料應用χ2檢驗,計量資料以表示,行 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

B、C組與A組在導管留置時間、導管堵塞率、導管感染率等方面比較差異均有統計學意義,且C組優于B組。而置管處滲血均發生在置管后1d內,3組比較差異無統計學意義。3組病例的凝血4項指標比較差異亦無統計學意義,見表1、2。

表1 3組間臨床觀察結果比較

表2 3組凝血指標比較

表2 3組凝血指標比較

組別 n PT(s)APTT(s)T T(s)Fg(g/L)A 組 3011.9±1.08 33.75±3.22 12.60±2.12 3.74±0.23 B組 30 12.32±1.17 34.08±3.20 12.41±2.20 3.82±0.28 C組 30 12.51±1.15 34.85±3.24 12.66±2.32 3.60±0.37

3 討 論

以中心靜脈導管建立血管臨時通路是緊急或短期血液凈化治療的一種常用方法,特別適合尚未建立永久性血管通路的患者[2-3]。但堵管和感染一直是影響導管使用壽命的原因。作者通過探索應用純肝素原液封管,一般可保留2～3個月,有2例超過4個月。肝素是一種硫酸化的糖胺聚糖,在體內外均能延緩或阻止血液凝固[4],也是血液透析常用的抗凝劑。其機制主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ(A TⅢ)的活性,抑制Ⅶa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶G的活性,達到抗凝的目的。

本組結果顯示,隨著封管液肝素濃度的升高,肝素原液對管腔殘留血液的抗凝作用進一步增強,降低了血栓形成發生率,減少了可使用細菌生長繁殖的基質,使導管感染率也下降,另外純肝素封管無需每日封管,減少了頻繁操作導致導管感染的機會。導管留置時間C、B組均優于A組,得益于導管堵塞率及感染率的降低,避免了反復置管。本資料也觀察到不同濃度肝素封管后,患者血液 PT、APTT、TT、Fg水平無明顯差別,表明純肝素封管不影響患者的凝血功能,不增加出血傾向,分析原因為封管嚴格按導管標注的動、靜脈腔注入肝素液,并且封管時快速關閉導管夾,肝素全部存留于導管內;另外雖然作者使用了純肝素封管,但肝素總用量未超20 000u/d這一安全范圍[5]。

需要注意的是,3組患者在置管后1d內均有3例患者出現置管局部滲血或出血,作者發現置管穿刺一次不成功,其后反復多次穿刺,血管有一定損傷,皮下隧道以及擴張器致靜脈入口過大以及穿刺針內吸有一定的肝素溶液是置管后穿刺點滲血、血腫的主要成因?？朔霓k法:穿刺置管動作幅度小,穿刺針預充生理鹽水,反復穿刺成功后,皮膚開口宜小,直接用擴張器擴皮,這樣皮膚與導管接觸能更緊密,可有效減少局部滲血的發生,對皮膚開口過大的患者,應做皮膚加固縫合[2]。

綜上所述,純肝素封管具有保留時間長,封管次數少,堵管率低,可降低感染發生率,具有安全、方便、有效等優點,是慢性腎功能衰竭患者維持血液透析中心靜脈置管理想的封管方法,值得推廣。

[1]孫陽,李學旺.246例次深靜脈置管急診血液透析治療的安全性分析[J].中國血液凈化,2002,1(1):9211.

[2]梁莉,黃云劍,梁艷,等.血液透析患者不同途徑置入中心靜脈導管并發癥的對比研究[J].重慶醫學,2007,36(5):428.

[3]徐兆萍,韓華,王檸.血液透析中心靜脈導管溶栓效果觀察[J].醫藥論壇雜志,2008,29(1):80.

[4]吳鐘琪,周宏灝,許樹梧.全科醫學臨床藥物學[M].北京:科學出版社,2001:560.

[5]沈清瑞,葉任高,余學清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛生出版社,1999:52.