83例小兒特殊食管異物及并發(fā)癥的處理

趙 緋,張亞梅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 100045)

小兒食管異物臨床并不少見,這是小兒生理特性所決定的。治療的原則是盡早從食道取出。但較復(fù)雜特殊異物,處理方法是選擇最佳方法取出,避免發(fā)生并發(fā)癥。如果處理不當(dāng),可引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡。國外有文獻報道美國每年死于消化道異物者1 500人[1]。國內(nèi)還未見相關(guān)數(shù)字統(tǒng)計。就如何處理復(fù)雜食管異物,作者通過分析本科25年來收治的較復(fù)雜食管異物及并發(fā)癥的處理方法進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院1983～2008年收治較復(fù)雜的食管異物83例,其中男52例,女 31例;年齡 2個月至17歲,1～3歲發(fā)病率最高。在食道內(nèi)異物存留時間短者2h,長者2年。吞入金屬性異物56例,植物性異物12例,動物性異物 10例,化學(xué)性異物5例。異物位于食管上段53例,中段12例,下段14例,食道入口上 2例,全食道 1例(食道探子),入胃 1例。83例中發(fā)生并發(fā)癥13例(表1)。

表1 發(fā)生并發(fā)癥情況

1.2 治療方法 83例中用Foley氏管取出4例;喉直達(dá)鏡下取出1例;金屬食道鏡下圈套器取出1例;金屬食道鏡下鉗取71例;頸側(cè)切開,開胸取出 4例;取時入胃、腸 2例;行胃造瘺術(shù)、食管修補、結(jié)扎奇靜脈1例。13例并發(fā)癥中食管周圍炎1例,取出曲別針術(shù)后予禁食、鼻飼、消炎等治療,10d治愈;并發(fā)氣管-食管瘺1例,取出鐵片后予鼻飼喂養(yǎng),靜脈高營養(yǎng),瘺口60d自然愈合;并發(fā)氣管-食管瘺、肺炎、呼衰 1例,取出紐扣電池后予氣管插管3d后氣管切開、機械通氣、禁食、鼻飼、消炎等治療,7d明顯好轉(zhuǎn),自動出院;并發(fā)縱隔氣腫1例,取出褲鉤后予鎮(zhèn)靜、吸氧等處理,氣腫5d自行吸收;并發(fā)頸深部或縱隔膿腫6例,異物取出后予膿腫部位切開吸膿,沖洗膿腔,放置引流管,控制感染,同時予禁食、鼻飼、靜脈高營養(yǎng)等治療,分別在10、30d內(nèi)治愈;并發(fā)食道出血 1例,取出螺釘異物后予禁食、鼻飼、消炎等治療3d治愈;食道取異物術(shù)后(外院食道異物取出硬幣后)引發(fā)食道破裂、縱隔胸膜瘺、液氣胸 1例,經(jīng)胃造瘺術(shù),食管修補,結(jié)扎奇靜脈,引流,同時禁食、鼻飼、靜脈高營養(yǎng)、造瘺口喂養(yǎng)、消炎治療,29d治愈。

2 結(jié) 果

13例并發(fā)癥中共治愈11例,好轉(zhuǎn)1例,1例在外院取出紐扣電池后出現(xiàn)氣管-食管瘺、食管-主動脈瘺引發(fā)大出血,經(jīng)搶救無效死亡。83例食管異物中共治愈81例,治愈率為97.6%,平均治愈時間4.9d,好轉(zhuǎn)1例,死亡1例,死亡率為1.2%。

3 討 論

食管異物在小兒屬于常見急癥,發(fā)病原因主要是誤吞異物。有食道狹窄(先天、后天)患兒,因食較大食團而嵌頓在食道狹窄處,本組有3例食道狹窄患兒,因食肉團和蠶豆而嵌頓。根據(jù)有明確的誤咽異物史,較典型的臨床癥狀及X線胸部正、側(cè)位片對不透光異物的顯影或纖維鏡檢查很快能作出明確診斷。對不能提供異物史,表現(xiàn)異常,哭鬧,煩躁,拒食,流涎,喉鳴,甚至呼吸困難的嬰幼兒,應(yīng)高度懷疑本病,以免誤診誤治。本組有3例病史在2個月以上,1例長達(dá)2年,都是嬰幼兒,臨床表現(xiàn)不典型,以嗓子呼嚕、反復(fù)嘔吐、反復(fù)肺炎、發(fā)熱求治,來本院經(jīng)CT及纖維鏡檢查明確為食管異物。如X線檢查陰性,建議有條件者進行CT三維重建及電子纖維喉鏡檢查,避免漏診。一旦確診,一般異物原則上是盡早取出,避免出現(xiàn)并發(fā)癥。83例中79例是當(dāng)日或次日實施手術(shù)。但有些較復(fù)雜頗具危險的異物,不能急于取出。應(yīng)根據(jù)異物性質(zhì)、形狀、嵌頓部位、有無合并癥和患兒本身有無其他疾病等因素綜合考慮,不同異物應(yīng)采取不同方法取出。

3.1 圓形嵌頓異物的處理 小兒圓形或球形異物以金屬硬幣及玻璃球為主,一般卡在食道入口處,嵌頓時間較長,會引起食道入口水腫,壓迫喉腔引起呼吸困難,應(yīng)盡早取出。一般金屬硬幣都以冠狀位卡在食道入口處,食道與異物之間前后有縫隙,作者主張用Foley氏管拉網(wǎng)取出,因為此方法操作簡單,手術(shù)時間短暫,一般 5min內(nèi)完成,無副損傷,門診可實施,術(shù)后無任何并發(fā)癥[2-4],適合各年齡段患者,特別適于合并其他疾病不能耐受鏡檢手術(shù)者。美國消化道異物處理指南不推薦此方法,認(rèn)為Foley氏導(dǎo)管不能控制異物,氣道不能受到保護,取出異物后無法評估原有食道疾病損傷程度[5]。作者通過臨床實踐,認(rèn)為此方法操作性強,只要氣囊在食道內(nèi)能拖住異物,一般都能從口中彈出。即使脫落到口內(nèi),立即手取或鉗夾出口外即可。本科在門診用此方法取出大量吞硬幣及鈍性食道異物患兒。作者認(rèn)為,Foley氏導(dǎo)管對食道損傷小,原有食道疾病視異物性質(zhì)、形狀、位置、食道內(nèi)停留時間、采用手術(shù)方法及有無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等綜合評估,對圓形邊緣鈍的異物取出是一個較好的選擇。

球類異物可用異物網(wǎng)或取物籃取出。但小兒球類異物一般嵌頓緊,與食道之間無縫隙,用異物網(wǎng)或取物籃難以套住異物,又因異物表面光滑,用異物鉗夾也難以抱住異物。如果取不出,異物長時間壓迫食道,易引起黏膜水腫,加之異物機械刺激,如異物卡在入口處,使環(huán)咽肌收縮甚緊,造成異物嵌頓加劇,強行鉗夾,無疑會損傷食道黏膜及環(huán)咽肌,極易造成食管穿孔。因此,在無法取出時,可在明視下用食道鏡向下推送至胃內(nèi),使其從腸道自然排出。術(shù)后密切觀察大便,一般術(shù)后2d內(nèi)從便中排出。美國消化道異物處理指南指出,小的頓性異物越過食道,未從便中排出,無任何癥狀可觀察4周[5]。每周進行一次X線檢查,足以跟蹤其進程。

3.2 尖銳不規(guī)則形異物的處理 食管異物隨著物品的豐富,種類也隨之增多,這給異物取出增加了更多的難度。如處理不當(dāng),就會引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡。如在下咽腔或環(huán)咽肌水平上可在喉直達(dá)鏡下鉗取,本組1例別針異物卡在食道入口上,在喉直達(dá)鏡下成功取出。如在環(huán)咽肌以下應(yīng)在全麻下用食管鏡取出。采取氣管內(nèi)插管全身麻醉(簡稱全麻),更適于嬰幼兒,避免術(shù)中食道鏡壓迫氣管而發(fā)生窒息,同時全麻能使食道上端的環(huán)咽肌、咽下縮肌松弛,有利于管鏡的插入,減少黏膜損傷,不易發(fā)生食道穿孔或食道周圍炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。本組71例是在全麻下用金屬食管鏡取出,未出現(xiàn)并發(fā)癥。說明麻醉是取復(fù)雜異物確保安全的前提。尖銳嵌頓異物,特別是懷疑扎入食道壁內(nèi)者絕不能強取,術(shù)中試圖將尖端游離,轉(zhuǎn)位,并使尖端朝下,操作始終在明視下進行,并用鏡唇加以保護,避免損傷食道壁而引起食道穿孔,進一步繼發(fā)縱隔感染。本組2例分別為金屬鉤及電線卡,由于尖端部已刺入食道壁,經(jīng)成功轉(zhuǎn)位后順利取出。對具有危險性的異物應(yīng)估計異物的難取程度,術(shù)前試夾同樣異物樣本,選擇最佳出鏡角度,避免劃傷黏膜,以最小阻力退出[7]。如鏡下試取失敗,可根據(jù)異物在食管位置采用頸側(cè)切開或開胸取出[8]。本組4例經(jīng)頸側(cè)切開及開胸分別取出燒杯形金屬鉤、骨片、金屬拉環(huán)及食道探子等。其典型病例為一男孩,1歲,誤吞一似燒杯形金屬鉤 10h,兩尖端朝上,且一端已刺入食道壁,當(dāng)日在全麻下用食管鏡試取。術(shù)中發(fā)現(xiàn)一端已刺入環(huán)咽肌內(nèi),鉗夾試圖將尖端部退出送入鏡內(nèi),由于刺入很牢固,無法松動退出,未敢強取,立即退鏡。當(dāng)晚行左頸側(cè)切開于食道入口處取出異物,術(shù)后禁食、補液、抗炎治療 1周,10d痊愈出院。另外,誤吞金屬拉環(huán)1例,病史長達(dá)2年,因頻繁嘔吐,以懷疑食道重復(fù)畸形、食道異物收入院。入院后經(jīng)CT檢查示左上中縱隔內(nèi)囊氣腔條片狀不規(guī)則致密影,造影示T2～3水平不規(guī)則息室充盈影,考慮食道已出現(xiàn)息室樣改變,如鏡下試取,發(fā)生食管穿孔并發(fā)癥風(fēng)險很高,通過頸側(cè)切開在明視下取出一易拉罐拉環(huán)后39d治愈。

3.3 并發(fā)癥原因及處理經(jīng)驗 食管異物并發(fā)癥的發(fā)生取決于異物性質(zhì)、形狀、食管內(nèi)存留時間、進食狀況以及處理方法等。美國消化道異物處理指南報道發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)35%[5]。國內(nèi)報道不盡相同,本組83例中發(fā)生并發(fā)癥13例,占15.7%。食管異物引起食管黏膜損傷最常見,并發(fā)食管穿孔是引發(fā)進一步感染的病理基礎(chǔ),13例并發(fā)癥中食道穿孔11例,穿孔原因可是異物自身引起,尖銳或不規(guī)則異物如在體內(nèi)存留時間長,嵌頓較緊或尖端已刺入食道壁,此時不及時就醫(yī),自行采取強行吞食,就會加劇異物對食管黏膜及肌層的損傷,很可能促發(fā)食管穿孔;也可以是醫(yī)源性并發(fā)癥,如治療方法不當(dāng)、強取異物或強行下鏡或多次下鏡都會因為操作過程中管鏡對食管壁的擠壓或壓迫異物造成食管黏膜和肌層損傷,引起食管穿孔,繼發(fā)食管周圍組織器官發(fā)炎,形成膿腫。食管異物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管-主動脈瘺形成的假性動脈瘤(AEF)突然破裂大出血,保守治療,死亡率很高[9]。本組死亡1例就是典型的個案。患兒,男,2歲,誤吞紐扣電池1d,伴吞咽困難,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3d內(nèi)行3次食管鏡檢查,取出紐扣電池異物,術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱,進食嗆咳,行食管鋇餐透視示氣管-食管瘺,給予保守對癥治療。第20天出現(xiàn)嘔血,引起失血性休克,給予抗休克治療,病情穩(wěn)定后急轉(zhuǎn)至本院。入院后仍予保守治療,3d后再次大出血,經(jīng)搶救無效死亡。

小兒食管異物一旦引起并發(fā)癥,要及時處理。食管黏膜損傷不必特殊處理,一般禁食1～2d,消炎治療。次日可飲水觀察,無異常后恢復(fù)正常飲食。并發(fā)氣管-食管瘺者應(yīng)予鼻飼,加強營養(yǎng),待瘺口自然愈合,一般不會超過2個月,如無愈合希望,需行手術(shù)修補。并發(fā)縱隔氣腫時應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、吸氧等處理,必要時可考慮氣管切開,以利縱隔引流。并發(fā)頸深部或縱隔膿腫應(yīng)適時切開引流,充分沖洗后,可于頸深部軟組織內(nèi)、食管內(nèi)、縱隔內(nèi)放置引流管[10],控制感染,同時禁食,鼻飼,必要時予靜脈高營養(yǎng)。并發(fā)食管-主動脈瘺其典型的臨床特征為Chiair三聯(lián)征,即胸骨后疼痛,信號性動脈出血,無癥狀間歇期后致命性大出血。對于有食管異物或術(shù)后幾天內(nèi)(多為5d至3周)突然嘔吐鮮血[10],即可能是大動脈瘺形成假性動脈瘤或大靜脈破裂先兆出血征象,一旦出現(xiàn)信號性出血,為緊急開胸探查的指征,應(yīng)與胸外科配合立即行開胸修補破裂血管或引入人工血管搭橋、血管內(nèi)放入支架等手術(shù)有可能獲救。

總之,重在預(yù)防,正確處理復(fù)雜食管異物是預(yù)防食管穿孔及其引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵,麻醉是確保尖銳復(fù)雜異物成功取出及安全的保障,及時準(zhǔn)確診治嚴(yán)重并發(fā)癥是防止死亡發(fā)生的重要措施。

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