加速康復外科護理在腹腔鏡結直腸癌圍手術期中的應用

張 華,趙 林,王子衛

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科 400016)

加速康復外科(FTS),其目的是為了減輕圍手術期患者的手術創傷,降低手術造成的應激反應,加速患者術后康復[1],從而可縮短住院時間,降低醫療費用。近年來,FTS理念和意義引起越來越多外科醫師及護理人員的關注,并且已被應用于多學科的手術治療。有大量文獻表明,結直腸癌擇期手術的圍手術期應用FTS方案最為廣泛[2-4]。而FTS與護理息息相關,2008年1月至2009年1月,本科對128例經腹腔鏡行結直腸癌手術患者,分別采用加速康復護理(FTS護理組)和傳統護理,FTS護理組效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年1月,本科隨機選擇需要擇期經腹腔鏡行結直腸癌根治術128例患者,將78例能獨立生活、愿意接受FTS方案的結直腸癌患者作為 FTS護理組,男65例,女13例,平均年齡(57.08±14.6)歲,其中右半結腸切除18例,左半結腸切除34例,直腸前切除26例;同時隨機選擇使用常規圍手術期護理方案的結直腸癌手術患者50例作為常規對照組,男42例,女8例,平均年齡(61.7±13.2)歲,其中右半結腸切除12例,左半結腸切除22例,直腸前切除16例;兩組患者在性別、年齡、疾病分布上差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,進行回顧對照分析。

1.2 圍手術期護理 觀察組78例采用FTS護理方法,對照組50例采用傳統護理方法,兩組患者在術前教育、腸道準備、管道放置及術后飲食活動等存在一定差異。見表1。

表1 兩組護理措施的比較

2 結 果

2.1 術后恢復指標 臨床觀察指征,FTS護理組導尿管、腹腔引流和胃管放置天數均明顯短于傳統護理組,通氣時間加快、總住院天數及術后住院天數亦明顯縮短(P＜0.01),其中FTS護理組中多數患者于術后4～5 d即康復出院(表2)。住院費用亦顯著降低,(15 160)元vs(19 263)元,扣除吻合器材料后費用為(9 660)元vs(14 763)元,亦明顯降低。臨床指標見表2。

2.2 術后并發癥發生情況 FTS護理組78例患者有3例在術后第1天進流質飲食后出現輕微腹脹、惡心,給予胃腸動力藥后癥狀緩解,其他患者進食順利,無不良反應,營養較好。傳統護理組術后留置胃管患者仍有5例出現腹脹,1例患者(89歲)拔除導尿管后出現排尿困難,采用物理方法處理不能緩解,再次導尿后膀胱沖洗,2次/天,定期夾放尿管,3 d后拔除尿管,排尿順利。傳統護理組患者術后也有3例排尿困難。FTS組患者無手術死亡病例,所有病例均無吻合口瘺、出血、肺部感染、下肢靜脈血栓等并發癥發生,傳統護理組出現切口感染5例,肺部感染4例,泌尿感染5例,見表3。

表2 兩組患者術后恢復指標的對比[ ±s,n(%)]

表2 兩組患者術后恢復指標的對比[ ±s,n(%)]

與傳統護理比較,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

指標 傳統護理組(n=50)F TS護理組(n=78)胃管留置時間(d)3.200±0.9 -尿管留置時間(d)4.500±1.15 1.900±1.5**腹腔引流留置時間(d)2.800±1.25 1.300±0.7**肛門排氣時間(d)3.500±1.2 2.800±1.05**進食時間(h)72.800±6.3 8.500±1.6**下床時間(h)78.800±1.5 28.300±1.5**住院時間(d)12.500±1.2 10.700±1.5*住院費用(萬元)1.987±0.654 1.516±0.410*

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較(n)

3 討 論

近年來,隨著腹腔鏡在外科手術的運用,極大地促進了微創外科的發展。與傳統開腹手術相比,腹腔鏡結直腸手術可以顯著降低手術應激引起免疫功能障礙,減輕患者的疼痛,有利于術后心肺等器官功能的恢復。將FTS與腹腔鏡技術相結合可減輕手術創傷及其造成的應激反應。Ruiz-Rahelo等[5]結合這兩項技術運用于結直腸手術后發現,患者住院時間明顯縮短,術后疼痛等不適癥狀明顯減輕,生活質量明顯改善。

3.1 術前護理

3.1.1 健康教育 護理在FTS的計劃實施中具有非常重要的作用,尤其與患者及家屬積極、有效溝通。首先介紹FTS計劃,其次讓其知曉圍手術期的相關知識,突出其縮短住院時間和加快術后機體恢復的優點,消除患者焦慮和恐懼心理,取得患者及家屬的合作。包括早期康復手術的心理護理,以及鼓勵患者盡快恢復正常飲食及下床活動。

3.1.2 腸道準備 傳統術前準備采用3 d腸道準備方法,時間長,患者痛苦大。由于飲食限制患者營養狀態多有下降,對手術的耐受能力降低,容易引起腸道菌群失調等感染并發癥,嚴重者可影響切口愈合。FTS護理組1 d腸道準備方法簡單易行,術前僅用和爽輕微導瀉,并不破壞電解質平衡,在達到手術要求條件下并未增加手術并發癥發生率,相反可以提高患者的手術耐受,降低并發癥,尤其是菌群失調的發生[6]。

3.2 術后護理

3.2.1 導管的放置 朱維銘等[7]認為,雖然胃腸減壓有助于減輕術后腹脹和嘔吐的發生率,但這些癥狀對其他術后并發癥的發生率及住院時間沒有不利的影響,因此胃腸減壓管只具有減輕腹脹和嘔吐的作用,對其他術后并發癥的預防沒有積極的意義,不應該常規放置。FTS護理組患者術后均未留置胃管,減少了呼吸黏膜的分泌,并有利于患者咳痰,因此全組患者均未發生肺部感染。傳統護理組患者術后肺部感染的發生率卻較高,嚴重影響了術后的康復,必將增加術后住院時間,也為處理帶來了一定難度,甚至危及患者生命。因低位直腸癌保肛手術比結腸癌切除術創傷大,手術后易發生尿潴留,術后一般保留導尿管48～72 h,早期拔除導尿管,將有利于患者的早期活動,并很大程度上防治泌尿道感染的發生。

3.2.2 營養支持 Meta分析研究表明,早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥、縮短住院日,并不增加吻合口瘺發生率[8]。本組患者全麻清醒后6 h進少量流質飲食,停止靜脈輸液,雖然有5例患者進食后出現輕微腹脹、惡心,但給予對癥處理后均能緩解,其他患者并無不良反應。傳統護理組患者待肛門排氣后拔除胃管才逐漸開始飲食,禁食時間長達5～6 d,完全靠靜脈給予營養是遠遠不能達到機體的恢復水平,患者表現出精神欠佳、疲乏無力等狀況,必然增加因營養狀況差愈合差等危險。作者認為應根據患者的自主需要及胃腸道耐受情況,遵循少量多次、逐漸增量原則進行術后早期進食。

3.2.3 早期活動 患者術后不應該長期臥床休息,因為這樣將增加肌肉丟失,降低肌肉強度,損害肺功能及組織氧化能力,加重靜脈淤滯及血栓形成。應想盡辦法鼓勵患者增加術后的活動,其中充分止痛是早期下床活動的重要前提,全組患者術后均采用靜脈止痛泵實施自控制痛,效果良好。FTS護理組主要是為了控制或減輕患者圍手術期的病理生理反應,其最終目的是促進患者康復,而不僅僅是為了早期出院,減少治療費用,更重要的是提供了更好且有效的醫療護理服務及更好的預后[9]。

[1]Wilmore DW.From cathbertson to fast-track surgery:70 years of progression in redueing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2002,236(5):643.

[2]Fehet H,Buchler MW,Bear RW,et al.Care after colonic operation:is it evidence-based?Results from a multinational survey in Europe and the United states[J].J Am coll Surg,2006,202(1):45.

[3]Basse L,Madsen L,Kehlet H.Normal gastrointestinal transit after colonic resection using epidural analgesia,enforced oral nutrition and laxative[J].TR J Surg,2001,88(11):1498.

[4]Henriksen MG,Jensen MB,Hansen HV,et al.Enforeed mobilization,early oral feeding and balanced analgesia im-prove convalescence after colorectal surgery[J].Nutrition,2002,18(2):147.

[5]Ruiz-Rahelo JF,Monjero AI,Torrogroso GA,et al.Fasttrack multimodal rehabilitation programs in laparoscopic colorectal surgery[J].Cir Esp,2006,80(6):361.

[6]Charles W.WayⅢperioperative nut ritional support as an adjunct to surgical therapy for cancer[J].Nutr Clin pract,2002,17(4):214.

[7]朱維銘,李寧,黎介壽.加速康復外科治療[J].中國實用外科雜志,2007,27(1):24.

[8]Lewis SJ,Eggerm L,Sylveseer PA,et al.Early enteral feeding versus nil by′mouth′after gastrointesinal surgery:systematic review and meta-a-nalysis of contrlled trials[J].BM J,2001,323(7316):773.

[9]蘇琳,孫浩,祝愛敏.加速康復外科護理在低位直腸癌保肛手術的應用[J].第四軍醫大學學報,2008,29(18):1715.