膝關節鏡清理術配合康復訓練治療膝骨性關節炎的臨床研究*

徐立新,楊 芳,吉 明,張小紅,熊 鑫,王義亮

(重慶三峽中心醫院,重慶萬州404000)

膝骨性關節炎(KOA)是一種以關節軟骨變形和丟失及關節邊緣和軟骨下骨質再生為特征的慢性關節炎疾病。治療上多以保守治療為主。針對經保守治療療效欠佳的患者,作者自2008年1月至2009年1月應用膝關節鏡清理術配合康復訓練治療膝骨性關節炎57例,并與單純行關節鏡清理術治療55例進行療效比較,獲得滿意效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象來源 112例均為本院經確診為膝骨性關節炎患者,按隨機數字表,分配至治療組和對照組。符合統計標準的112例患者中,治療組(膝關節鏡清理術配合康復訓練)57例,男37例,女 20例,年齡40～ 65歲,平均55.9歲,病程6個月至10年,Lysholm膝關節功能術前評分為(16.76±0.51)分(總分50分)。對照組(單純膝關節鏡清理術)55例,男32例,女23例,年齡43～72歲,平均58.2歲,病程 8個月至 10年,Lysholm膝關節功能術前評分(15.82±0.21)分。兩組患者年齡、性別、病程及病情程度比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.1.2 對象選擇

1.1.2.1 診斷標準 參照中華醫學會骨科學分會2007年修訂KOA診斷標準:(1)近1個月反復膝關節疼痛;(2)X線片(站立或負重位)提示:關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成;(3)關節液(至少2次)清亮、黏稠,WBC＜2 000個/mL;(4)中老年患者(≥40歲);(5)晨僵小于或等于30 min;(6)活動時有骨摩擦音(感)。(注:綜合臨床、實驗室及X線檢查,符合(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6),可診斷膝關節 OA。)

1.1.2.2 納入標準 (1)符合上述膝關節骨性關節炎的診斷標準;(2)經正規系統的保守治療3～6個月以上無效者;(3)60歲以下的患者,要求選擇關節鏡下清理,暫時減輕癥狀,延緩TKR的時間;(4)膝關節間隙只有輕度、中度變窄或基本正常,或癥狀、體征與X線片表現不符的患者。

1.1.2.3 排除標準 (1)合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統、精神、腫瘤等疾病以及孕婦;(2)同時服用激素類藥物,可能對治療效果造成影響者。

1.2 研究方法

1.2.1 設計方案 排除不符合診斷標準的,在符合診斷標準的病例中,按照納入標準再次進行篩選,對符合納入標準的病例進行指標的采集,然后按照隨機數字表隨機分為治療組和對照組,在治療過程中、治療結束時及治療結束后分別對受試者采集指標,最后進行療效評價和統計學處理。

1.2.2 實驗措施 對照組:作者采用美國史賽克關節鏡系統(Stryker),操作方法:連續硬膜外麻醉,安放氣囊止血帶,采用生理鹽水作為灌注液擴張關節腔,采用前內、前外側入路,術中徹底檢查髕上囊、髕股關節、髁間窩、內側間室、外側間室,清除增生的滑膜、皺襞、脂肪組織,磨削股骨髁間窩和脛骨踝間前棘增生的骨贅,解除踝間窩狹窄,磨削影響關節活動的骨性阻擋。修整磨損的半月板和臺階狀軟骨缺損區。清除關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片,取出游離體,徹底止血。術中大量生理鹽水沖洗,清除關節內致痛物質。術后膝關節腔內常規注入透明玻璃質酸鈉20 mg,紗墊加壓包扎,以后每周關節腔內注射1次玻璃酸鈉20 mg(共5次),注射前抽盡關節腔內積液。術后處理:術后膝關節常規冰敷 1～2 d,10～20 min/次,第4天開始下床行走,2周后拆線。膝關節清理術同對照組:康復訓練分為4個階段。(1)2周內,進行滑板、踝泵、直腿抬高、推髕骨訓練、臥位膝關節屈曲訓練、短弧股四頭肌訓練,盡早進行關節屈伸訓練,2～3 d扶雙拐下地,術肢不負重;(2)2～4周,訓練項目同(1),膝關節能完全伸直,屈曲90°,開始逐漸行走,25%、50%、75%、100%負重,下肢加彈力帶、沙袋訓練肌力,根據肌力訓練情況,扶拐耐受量負重行走;(3)4～8周,繼續加強肌力訓練和本體感覺訓練,在這一階段使關節活動度基本達到正常;(4)8～12周,堅持肌力訓練、平衡功能訓練,恢復日常生活活動,活動度正常,可以完全負重。

1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件進行數據統計,采用χ2檢驗和 t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 療效評定標準 優:膝關節活動范圍正常,癥狀體征消失,日常活動不受限,Lysholm膝關節功能術后評分大于或等于45分;良:伸膝受限小于5°,有輕微疼痛,不需用藥,日常活動基本不受限,Lysholm膝關節功能術后評分大于或等于40分;可:伸膝受限小于10°,疼痛,需定期服用消炎鎮痛藥維持日常活動,Lysholm膝關節功能術后評分大于或等于30分;差:伸膝活動受限小于10°,膝關節疼痛、積液,日常活動受限,Lysholm膝關節功能術后評分小于30分。

2.2 兩組療效比較 治療組優良率為94.74%,對照組優良率為90.91%。兩組療效比較,差異有統計學意義(P＜0.05),見表2。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.3 兩組復發率比較 治療結束后6個月隨訪1次,治療組總復發率為1.85%(治療結束后隨訪時發現治療時有效病例中1例復發),對照組復發率為15.25%(9例),兩組復發率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

KOA是臨床極其常見的一種疾病,其發生率隨年齡的增長而大大增加,大于55歲年齡組發病率高達80%,有癥狀和活動障礙者占1/8左右。

近年來一些學者報道經2年以上療效觀察認為,KOA行關節鏡清理術效果并不比對照組優越。王予彬和王惠芳[2]認為,KOA是生物學和生物力學因素導致的關節軟骨退變引起的關節疼痛、腫脹、功能障礙,隨著病情的發展,將進一步影響膝關節周圍動、靜穩定結構的功能,出現肌肉萎縮、關節不穩定,繼發關節內損傷。因此,關節鏡清理術僅僅是KOA治療的一個組成部分,KOA微創術后必須根據患者術前病情及膝關節周圍動、靜穩定結構的功能狀況選擇相應的治療措施。而趙金忠和眭述平[3]也研究發現,在膝骨關節炎的診治中,關節鏡技術確實可以在微創的前提下,緩解膝關節的疼痛癥狀。雖能清除病理性關節軟骨,并刺激具有分化能力的骨原細胞向軟骨分化,使軟骨面再生修復,但不能從根本上解決關節軟骨退變問題。因此,單純通過關節鏡清理術組隨訪治療效果明顯不及治療組。因膝關節損傷在組織學上的纖維化出現較早,如果術后不及時進行適當功能鍛煉,4 d左右即可以出現關節活動受限,2周就會導致結締組織增生、纖維粘連,使關節喪失功能,因此,手術后康復訓練與手術具有同等重要意義。患者的合作程度直接影響到康復的結果,應在醫生的指導下,在不引起患者疼痛及不影響睡眠的情況下將康復貫穿于治療的全過程。指導患者按照各階段制定的康復訓練方法進行訓練,可有效防止關節粘連、肌肉萎縮等并發癥,恢復關節功能,促進患者早日回歸社會[4]。

[1]周鵬程,陳滔,朱美忠.基層醫院開展全膝關節置換術治療骨關節炎的體會[J].重慶醫學,2009,38(23):3014.

[2]王予彬,王蕙芳.關節鏡手術與康復[M].北京:人民軍醫出版社,2007:198.

[3]趙金忠,眭述平.通過脛骨近端斜行截骨和關節鏡手術治療內側膝關節骨關節炎[J].中國矯形外科雜志,2002,7(8):772.

[4]鞏敬,孟慶軍,楊欽娟.膝關節鏡手術后康復訓練的探討[J].中國醫療前沿,2010,5(1):75.