老年冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈造影特點分析

唐學文

(重慶市巴南區人民醫院心內科 401320)

糖尿病作為冠心病(coronary arterial disease,CAD)的重要危險因素越來越受到國內外學者的重視。美國膽固醇教育計劃成人治療組第3次指南(NCEP ATPⅢ)已明確將糖尿病視為CAD的等危癥,甚至認為糖尿病就是心血管疾病[1]。老年CAD合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者,常伴有更多的心血管危險因素,10年內心血管事件的發病率和病死率更高。因此,本文通過對212例CAD合并T2DM患者、275例單純CAD患者的冠狀動脈造影(coronary artery angiography,CAG)進行回顧性分析,比較兩組病例冠狀動脈病變的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2003年3月至2008年7月行冠狀動脈造影的老年CAD患者,其中T2DM患者212例(DM組),無T2DM患者(NDM組)275例。DM組中男112例,女100例,同時合并高血壓者43例,具有腦血管病病史2例。年齡60～82歲,平均(65±3.2)歲。NDM 組中男144例,女 131,同時合并高血壓48例,具有腦血管病病史4例。

1.2 入選標準 年齡大于60歲,診斷為CAD或CAD合并T2DM的患者。CAD定義為經冠狀動脈造影至少有一支主要冠狀動脈或其主要分支狹窄大于或等于50%,T2DM診斷標準參照1999年WHO T2DM診斷標準[2]。經仔細詢問病史及完善輔助檢查,排除腎功能不全、血液系統疾病、脈管炎及自身免疫性疾病。

1.3 方法 術前常規行血常規,凝血象,肝、腎功能,血糖,心電圖,超聲心動圖及股、橈動脈彩超。采用GE公司9800數字減影血管造影儀,按Seldinger改良法穿刺股動脈或橈動脈穿刺。對比劑使用碘普羅胺370 mg/mL,兩組均只測量血管大于2 mm的冠狀動脈血管,每支血管至少投照2個體位。

1.4 冠狀動脈病變評價方法 應用數字減影血管造影儀圖像分析軟件行冠狀血管狹窄程度定量分析,其中彌漫性冠狀動脈病變的判斷根據1988年美國ACC/AHA冠狀動脈形態分類標準[3],靶病變長度大于或等于20 mm為彌漫性長病變,或至少1/3血管長度存在3處或3處以上大于或等于50%的狹窄病變。

2 結 果

2.1 入選病例的基本情況 DM組和NDM組患者的基本臨床資料對比見表1。兩組年齡、性別構成比、吸煙、腦血管病史等方面的比較差異無統計學意義(P＞0.05),而DM組患者合并高血壓者明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組血管狹窄率、狹窄長度、狹窄血管支數比較 DM組冠狀動脈狹窄程度、狹窄支數、狹窄長度明顯高于NDM 組,完全閉塞及彌漫性病變比例12例(5.7%)vs 16例(7.5%),P＜0.05,顯著高于 NDM 組 7例(2.5%)vs 6例(2.2%),P＜0.05,見表 2。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

表2 兩組血管狹窄率、狹窄長度、狹窄血管支數比較

3 討 論

年齡和T2DM分別是CHD明確的危險因素,兩者合并時,冠狀動脈病變范圍廣、狹窄程度重,發生急性冠狀動脈事件的風險往往更高。Natali等[4]對2 253例行CAG的患者進行研究發現:調整了其他心血管危險因素后,T2DM仍然與冠狀動脈狹窄指數顯著相關,88個月隨訪發現,DM組有19%的患者死于心血管事件,顯著高于NDM組的10%(OR=1.34)。老年CAD合并T2DM患者,冠狀動脈病變程度更重,完全閉塞、彌漫性病變較無T2DM冠心病患者更多見。原因可能有:(1)Le Feuvre等[5]認為糖尿病和CAD有一共同基礎,即胰島素抵抗(insulin resistance,IR)和高胰島素血癥,而高胰島素血癥可通過促進脂質合成及刺激動脈內膜平滑肌細胞增殖,加速動脈粥樣硬化的發生。研究發現,IR通過繼發性的高胰島素血癥、游離脂肪酸增多(FFA)、氧化應激反應等諸多因素,直接造成冠狀動脈內皮損傷、平滑肌細胞增殖、血管炎癥反應及血小板黏附等,導致冠狀動脈粥樣斑塊的產生[6]。(2)老年T2DM患者合并高血壓、血脂紊亂、凝血異常、肥胖等風險更高。這些心血管危險因素通過損傷血管內皮、激活炎癥反應及誘導血栓形成等,加劇了冠狀動脈粥樣斑塊的形成和惡化。本研究發現DM組患者合并高血壓者明顯高于對照組。(3)炎癥反應在動脈粥樣硬化和DM的發生、發展中也具有重要作用。hsCRP、IL-6、TNF-α、FIB等炎性因子,一方面可以誘導機體產生IR,另一方面可以直接損傷血管內皮,促進血小板、單核細胞等遷移增生,從而刺激粥樣斑塊的形成并增加其破裂的危險[7]。

本文只統計了大于2 mm的血管,對于小于2 mm的血管,T2DM患者的動脈硬化的程度也明顯較重,由此可以推斷出,T2DM是冠狀動脈粥樣硬化獨立的危險因素之一。

[1]Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults adult treatment panelⅢ)[J].JAM A,2001,285:2486.

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[4]Natali A,Vichi S,Landi P,et al.Coronary atherosclerosis in typeⅡdiabetes:angiographic findings and clinical outcome[J].Diabetologia,2000,43:632.

[5]Le Feuvre C,Borentain M,Beygui F,et al.Comparison of short-term and long-term outcomes of coronary angiop lasty in patients with and without diabetesmellitus and with and without hemodialysis[J].J Am Coll Cardiol,2003,92(6):721.

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