標準外傷大骨瓣減壓術及多點硬腦膜開窗治療對沖性額顳腦挫裂傷的分析

程建杰,潘 云,陳燦中,王燦明

(大理學院附屬醫院:1.神經外科;2.病理科,云南大理671000)

隨著對顱腦創傷病理機制和受傷機制的認識逐漸提高,枕部著力對沖性額顳腦挫裂傷系減速傷,除與著力部位和對沖部位的損傷相關外,還與暴力延續方向和反方向的腦組織反復沖擊有關。此類患者病情較重,死亡率高。本文報道本科從2004年5月至2009年3月收治的48例對沖性額顳腦挫裂傷患者應用標準外傷大骨瓣減壓及多點硬腦膜開窗的救治情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例患者均為枕部著地對沖性引起額葉或顳葉腦挫裂傷。其中男30例,女18例;年齡 18～69歲,平均43.5歲;受傷原因:車禍傷36例,摔傷 9例,墜落傷3例。

1.2 臨床表現及體征 入院時根據格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS),GCS評分3～5分 26例,GCS評分 6～8分22例。所有患者均發生昏迷,雙側瞳孔不等大23例,雙側瞳孔散大12例,去大腦皮層狀態 6例,去大腦強直4例,枕骨骨折16例,枕部頭皮血腫40例。受傷至入院時間為0.5～12 h,平均 6 h。

1.3 影像學檢查 所有患者均行頭顱CT檢查確診單側額葉腦挫裂傷24例,單側顳葉腦挫裂傷18例,額顳葉腦挫裂傷6例;12例患者伴有急性硬膜下血腫;中線結構移位小于5 mm 8例,中線結構移位大于10 mm 26例;單純一側環池變窄28例,雙側環池消失15例。

1.4 治療 48例患者入院后均在全麻下行標準外傷大骨瓣減壓術[1],手術切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額發際下;游離骨瓣;頂部骨瓣旁開正中線2～3 cm;骨瓣盡量靠近顱底,以便有效地減輕幕上高顱壓對腦干的壓力。緊貼骨窗緣懸吊硬腦膜,此后采取多點硬腦膜開窗法(multiple fenestrations of the dura,MDF)[2]切開硬腦膜,其方法是在硬腦膜上均勻多點分散交錯切開,呈“#”,其長度1.0～2.0 cm。合并有硬膜下血腫和腦挫裂傷可以通過開窗處清除,在硬膜下腔用生理鹽水反復沖洗,盡量沖盡陳舊性出血,術畢去除骨瓣,在顳肌筋膜和硬腦膜之間放置明膠海綿,留置硬膜外引流管,嚴密縫合帽狀腱膜及頭皮。術后給予脫水降低顱內壓,抗感染,糾正水鹽電解質紊亂,維持酸堿平衡,鼻飼飲食及靜脈營養,必要時行氣管切開術。

2 結 果

本組死亡12例,死亡原因為頑固性顱內高壓致腦疝6例,多器官功能衰竭3例,家屬放棄治療3例。48例患者術后36例存活,經6～12個月隨訪,根據格拉斯哥預后(glasgow outcome scale,GOS)評分法:良好 18例(37.5%),中殘 4例(8.3%),重殘 9例(18.8%),植物生存5例(10.4%),死亡 12例(25%)。

表1 兩種手術方法對沖性額顳部腦挫裂傷療效比較

3 討 論

枕部著地的減速性損傷所致的腦損傷多為對沖部位腦損傷。其機制為枕部減速傷受傷后枕部雖已處于靜止狀態,但顱腔內的腦組織在密閉的腦脊液中則仍以原有的速度慣性運動,當受到前額顱骨阻擋時,腦組織又向枕部移位,如此反復直到靜止。額葉底面與前顱底的不平結構發生摩擦致額葉底面挫傷,顳極撞于突出蝶骨小翼內面致傷,而后顱窩是直接暴力的著力點,往往出現軟組織損傷,頭皮血腫或顱骨骨折。腦組織受損部位方向及其反向的腦組織都可能受到反復多次的沖擊而受傷[3]。閉合性減速傷有足夠的能量造成對沖性腦挫裂傷,而對沖傷部位的傷情往往較沖擊傷部位嚴重[4]。

48例患者中有24例為單側額葉腦挫裂傷,18例為單側顳葉腦挫裂傷,有12例伴有硬膜下血腫,對沖傷情均較重,全部患者入院GCS評分都在3～8分,屬重度昏迷。入院頭顱CT顯示中線結構移位,腦室受壓,環池受壓或閉塞。所有患者均采用標準外傷大骨瓣減壓手術,去骨瓣減壓的目的:(1)清除額顳頂硬膜外、硬膜下及腦內血腫;(2)清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區壞死組織;(3)控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血;(4)控制顱前窩、顱中窩底出血。由于對沖傷常發生在額顳區。因此,去骨瓣減壓能夠較好地暴露出損傷的部位。去骨瓣減壓后腦組織向減壓側骨窗膨出,代償了顱腔內的容積,有利于減輕腦組織移位對腦干的壓迫。有研究結果表明標準去骨瓣減壓對重型顱腦損傷合并有腦水腫、惡性顱內高壓的患者能顯著減少并發癥的發生率[5]。在臨床工作中去骨瓣減壓有諸多的優點,但是也有一些不足[6]:(1)手術范圍大,耗時長,增大手術風險;(2)切除顱骨范圍大,顱內容物迅速擴大,易造成內容物移位;(3)顱壓迅速下降,容易引起腦灌注壓突破,增加腦膨出的風險。

在硬腦膜處理中采用多點硬腦膜開窗術,國內學者稱為硬腦膜網狀成形。Guilburd和Sviri[2]曾介紹過MDF,此方法能使硬腦膜承受顱內壓及顱內的容積擴大,能夠在局部均勻分散,緩解顱內壓,避免硬膜減壓過快而使腦組織急性膨出。與傳統的硬腦膜減張縫合術相比較,MDF有以下優點:(1)由于硬腦膜的多點開窗,擴大了顱腔的容積,從而緩解顱內壓,改善腦組織移位對腦干的壓迫;(2)硬腦膜逐步打開,減壓緩慢,避免了顱壓驟降引起的急性腦膨出;(3)由于硬腦膜部分覆蓋腦組織表面,增加了腦表面受力面積,減輕骨窗緣對腦表面的直接擠壓,有利于靜脈回流,避免了腦組織在骨窗嵌頓、壞死的發生;(4)網狀硬膜的存在能夠引流硬膜下血性腦脊液;(5)操作簡便,縮短手術時間。去骨瓣減壓術能夠代償顱腔內容積,而MDF也能夠均勻地緩解術后腦水腫造成的顱內壓增高。2種方法的結合既能夠清除血腫,降低顱內壓,又能有效地預防標準外傷大骨瓣開顱的并發癥。

因為硬腦膜對腦組織有不可替代的保護作用,MDF方法能夠避免腦組織與肌肉層的粘連,從而減少繼發性癲癇的發生。作者在顳肌筋膜和硬腦膜之間放置明膠海綿,目的是防止硬膜外血液流入蛛網膜下腔。有的學者在行硬膜修補時采用自體筋膜,雖然自體筋膜不存在組織相容性和殘留異物等問題,但有尺寸形態受限、手術繁雜、附加創傷等缺點。而采用可吸收生物材料,機械性能差,降解速度快,僅能修補顱底硬腦膜而不能作為常規材料普遍用于硬腦膜修補術,尤其是硬腦膜缺損較大、腦壓較高的情況下不能使用[7]。應用人工硬膜行硬腦膜松弛縫合也是一種簡單有效的方法,既能充分減壓又能維持腦功能[8]。

對于重型顱腦損傷的手術時機與預后關系密切,通常早期手術患者的預后較好,手術時機過晚,可導致預后不良,或出現植物生存狀態與死亡[9]。臨床中凡見到減速傷部位的薄層硬膜下血腫伴廣泛腦水腫或腦腫脹,腦池、腦溝消失,中線結構移位,多提示預后險惡[10]。盡可能在短時間內開顱手術,減少繼發性腦干傷是提高生存率的關鍵。

總之,在對沖性額顳腦挫裂傷中病理生理機制復雜,入院時患者病情一般較重,應用標準外傷大骨瓣減壓術和MDF的手術方法既能夠清除腦挫裂傷灶和硬膜下血腫,又能避免腦膨出,最大限度地保護腦組織功能,同時又能夠緩解術后腦水腫引起的顱內壓增高,此方法操作簡便,手術時間短,能提高治愈率,降低病殘率和死亡率。

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