60歲以上瓣膜病患者的瓣膜置換術65例臨床分析

丁 凱,周華富,覃家錦,鄭寶石,李世康,冼 磊,郭建極,陳銘武,何 巍

(廣西醫科大學第一附屬醫院心胸外科,南寧530021)

2003年1月至2008年12月,作者共施行心臟瓣膜置換術1 027例,年齡大于或等于60歲者65例,占同期換瓣手術的6.33%。本文就其臨床資料進行分析,以探討其圍術期處理及死亡原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男32例,女33例,年齡60～78歲,平均(63.1±4.1)歲,病程1個月至22年,平均(5.70±5.77)年,所有病例均行UCG、EKG及X線檢查,20例行冠脈造影。其中風濕性心臟病42例,退行性心臟病9例,二尖瓣脫垂 12例,先天性心臟病2例,23例合并有基礎病(表1)。房顫33例,頻發室早1例,左房血栓 8例,腦梗死 3例,心胸比大于0.7者 13例。既往心臟手術史6例(5例二尖瓣球囊擴張,1例AVR)。內科轉入24例。本組患者術前心功能(NYHA)Ⅱ級23例、Ⅲ級27例、Ⅳ級 15例;心胸比 0.52～0.82,平均0.65±0.07;左房內徑40～96 mm,平均(57.8±11.1)mm;左室舒末徑38～88 mm,平均(59.6±10.9)mm;左室縮末徑 25～ 71 mm,平均(40.3±10.2)mm;肺動脈壓34～100 mm Hg,平均(60.3±17.4)mm Hg。

1.2 手術方法 均全麻體外循環(CPB)下行瓣膜置換。19例采用停跳手術,46例采用不停跳手術。心肌保護方法:停跳手術采用主動脈根部/從左、右冠脈口灌注冷晶體停跳液,重復灌注采用溫血灌注。不停跳手術MVR直接在心臟跳動中完成,AVR/DVR采用冠狀靜脈竇逆灌。CPB時間51～305(105.2±48.7)min,阻斷時間 24～160(72.3±29.6)min。MVR 29例,AVR 18例,DVR 18例,1例AVR(機械瓣)術后瓣周漏再次行AVR(生物瓣),同期 TVP 23例,Kay成形9例,Devega成形14例,血栓清除8例,3例結扎左心耳,1例左房內縫閉左心耳,4例左房折疊。共置入瓣膜83枚,生物瓣33枚,機械瓣50枚(國產瓣 38枚,進口瓣 12枚)。3例保留瓣下結構,7例留置心外膜臨時起搏導線。

表1 65例患者病因及基礎疾病

2 結 果

住院時間7～109 d,平均(33.5±17.7)d。住CCU時間1～25 d,平均(2.2±3.6)d。術中死亡2例,術后死亡5例,早期死亡率10.77%。術后開胸止血2例,氣管切開3例,放棄治療6例(低心排2例,腎衰、多臟器功能衰竭、出血及懷疑心肌梗死各1例)。并發癥13例(呼吸功能不全5例,切口感染、脂肪液化、鋼絲松動及精神癥狀各1例,肺部感染及胸腔積液各2例)。隨訪6～77個月,50例得到隨訪。院外死亡3例,分別于院外1周死于高K+等電解質紊亂,術后7個月死于食管癌及術后44個月死于急性左心功能衰竭。1例術后1個月缺藥后停服地高辛出現癥狀,再住院治療緩解,1例術后先后4次行房顫直流電復律。術后3個月,1例Ⅲ級AVB行永久起搏器植入,1例腔隙性腦梗死治愈。術后6個月1例彩超提示中度MI,術后4年1例重度 TI,外院行 TVP,其余均恢復良好。

3 討 論

隨人口老齡化,老年瓣膜病患者也日益增多,但這類患者大多病史長,病情重,基礎病多,臟器儲備功能差,手術風險大,因此,對此類患者的圍術期處理有著更高的要求。

3.1 術前準備 大于或等于60歲瓣膜病患者,心臟儲備功能明顯下降,術前應充分評估病情及各臟器儲備功能,控制好血壓、血糖及呼吸道感染等基礎病。有相當一部分患者就診時已發展成重癥瓣膜病[1],對這類患者術前準備更應充分。本組心功能Ⅲ級以上者占64.6%,均內科調整后轉入。對合并冠脈病變者同期搭橋可進一步降低老年瓣膜病的死亡率,因此,術前行冠脈造影明確有無冠脈病變是非常必要的,本組中因患者或家屬拒絕,僅20例行冠脈造影檢查,14例提示冠脈正常,2例提示冠脈硬化,未見狹窄,3例顯示1支病變,狹窄小于50%。1例顯示2支病變,狹窄70%～80%(因無癥狀家屬拒絕支架植入或搭橋),術后康復出院。2例術前未行冠脈造影,術后出現ST-T抬高,室顫,疑為心肌梗死,溶栓治療,1例CCU住5 d搶救成功康復出院,1例反復室顫,瞳孔散大,放棄治療。

3.2 術中處理

3.2.1 良好心肌保護的關鍵是減少術中氧耗,增加氧供。本科自1993年創造性開展心臟跳動中M VR的臨床研究以來,由于不停跳手術其良好心肌保護作用,經過10余年的發展,現已成為本科比較常規和熟練的技術,廣泛應用于瓣膜外科手術[2-5]。特別是對一些心功能較差心胸比大于0.7者,作者首選不停跳手術,本組中占70.8%。不停跳手術的逆灌法能保證心內膜下心肌也得到充分灌注,保證心肌足夠能量供應,極大地減少了術后低心排發生率。

3.2.2 老年瓣膜病心肌組織脆弱,瓣膜鈣化重,鈣化可侵及瓣環或鄰近主動脈竇壁,在處理鈣化時應特別小心,對于嚴重鈣化者,特別是二尖瓣后瓣,切除瓣膜時不應切除過多,以防左室破裂。作者做法是常規在左室腔內放塊濕紗布,用剪刀或小圓刀切開心內膜,松動斑塊,采用蠶食法去除鈣化結節,不易去除者用血管鉗將鈣化斑咬去,然后反復沖洗心腔。本組左室后壁破裂3例均死亡,教訓深刻。有些患者升主動脈擴張,壁薄,在行主動脈插管時應盡可能靠主動脈弓位置,阻斷主動脈時也應避免鈣化嚴重地方,主動脈插管切口應大小合適,以防切口過小,插管時主動脈壁撕裂出血,拔管時也應動作輕柔,本組6例,3例修補成功,但終因轉機時間長,術后死亡或放棄治療,2例失敗,1例搶救成功。作者認為主要是謹慎操作,重在預防,一旦發生出血,大都需二次轉機修補,辨清出血部位,采用雙頭針帶墊片或毛氈片“三明治”法修補。

3.2.3 積極處理三尖瓣病變及房顫。對三尖瓣環大于三橫指者,即使輕度關閉不全也應積極處理,這一觀點已被大多數學者所共識。本組1例DVR術后4年重度TI(術中僅輕度未處理),二次手術 TVP,值得反思。房顫易引起血栓及栓塞,另一方面也影響心功能。本組4例腦梗死患者均有房顫,1例有左房血栓。8例左房血栓患者中6例有房顫。王春生等[6]同期行射頻消融Maze術,對瓣膜病合并房顫者,可有效恢復心功能,顯著減少術后腦梗死發生率。但限于技術及費用等問題,作者尚未開展同期射頻消融術。本組1例合并房顫,術后反復心悸,先后4次行直流電復律癥狀改善,足以引起對房顫治療的重視。對左房巨大、有房顫或合并血栓者,行左房折疊的同時,酌情結扎左心耳。停機時心率小于70次/分,常規心外膜置起搏導線,本組有7例。必要時術中超濾,以減輕體內水鈉潴留,本組有5例。

3.2.4 人工瓣膜選擇尚無統一意見,機械瓣需終身抗凝,但可能發生與抗凝相關并發癥,生物瓣表面相容性好,但容易鈣化衰敗。Schoen和Levy[7]認為隨老年鈣鹽代謝減慢,生物瓣鈣化也會明顯減輕。因此,主張65歲以后以生物瓣為宜。作者做法是向患者及家屬說明瓣膜特點,尊重其意愿,本組大多選用機械瓣,占置入瓣膜 60.2%,尤以國產瓣居多,占76%,估計與本地區經濟條件有關。

3.2.5 關胸時嚴密止血,避免二次開胸。本組2例,分別發生于術后5 h和15 h,治愈出院。由于老年患者骨質疏松,胸骨骨髓腔大多空虛,滲血多,避免涂抹過多骨蠟,以防切口不愈或感染,對于滲血較多者,用止血紗貼覆胸骨斷面后收緊鋼絲,起到良好止血效果。鋼絲固定松緊適度,防止胸骨松動裂開,本組切口愈合不良3例,1例為鋼絲松動所致,二次處理切口治愈。

3.3 術后治療 術后加強監護,用好血管活性藥,積極處理并發癥,盡量縮短呼吸機輔助時間。瓣膜病的肺高壓,為肺間質水腫,術后加強利尿的同時,尤其要注意氣管插管拔除時間,特別是有呼吸功能不全者更應慎重脫機,脫機時機過早會引起低氧血癥,二次插管,脫機時機過晚會導致肺部感染和呼吸機依賴。本組成功脫機后再度插管者5例,4次插管1例,3次2例,2次2例(1例低心排、腎衰、高熱不退,放棄治療)。3例氣管切開(1例CCU住25 d,1例住院長達109 d治愈)。注意尿量,及時發現腎功能不全,早期透析有望改善腎功能。本組1例術后第1天尿少,腎功能不全,建議透析,家屬拒絕,第 2天血鉀高達7.14 mmol/L,放棄治療。另外,老年患者由于長期疾病折磨,思想負擔重,加之麻醉及體外循環對腦部影響,看見監護室搶救場面及死亡患者對其視覺刺激,部分患者可出現精神癥狀,除藥物治療外,應加強看護和心理疏導。本組發現1例,經治療后癥狀消失。

3.4 死亡原因 本組共死亡10例,1例死于與心臟無關的疾病,早期死亡7例,有5例與心臟出血有關,1例與腎功能衰竭有關,1例不明原因的心臟驟停,死亡率高于國內報道[8-9],而與國外報道[10-11]相一致。

總之,對大于或等于60歲瓣膜病患者行瓣膜置換術是切實有效的,嚴格掌握手術適應證,充分的術前準備,嫻熟的手術技巧,完善的心肌保護及加強圍術期監護,用好血管活性藥物,徹底止血,及時處理并發癥,有望提高手術成功率。

[1]于波,秦良光,譚啟明,等.重癥心臟瓣膜疾病的外科治療[J].現代臨床醫學,2008,34(6):403.

[2]何巍,陳銘武,吳文森,等.淺低溫體外循環心臟跳動中行二尖瓣置換術2例[J].廣西醫學院學報,1993,10(3):320.

[3]何巍,陳銘伍,覃家錦,等.主動脈灌注分流逆灌在心臟跳動心內直視術中的應用[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(5):297.

[4]何巍,林善昌,陳銘武,等.1089例心臟不停跳瓣膜置換術的回顧性分析[M].中華醫學會胸心血管外科青年醫師論壇論文集,2007:135.

[5]何巍,郭建極,陳銘伍,等.心臟跳動中Bentall手術治療升主動脈瘤(附20例報告)[J].廣西醫科大學學報,2008,25(4):546.

[6]王春生,王邵華,陳昊,等.二尖瓣手術并射頻消融迷宮術治療房顫[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(1):22.

[7]Schoen FJ,Levy RJ.Calcification of tissue heart valve substitutes:progress toward understanding and prevention[J].Ann Thorac Surg,2005,79(3):1072.

[8]王齊敏,陳道中,陳良萬,等.老年心臟瓣膜置換術 117例臨床分析[J].福建醫科大學學報,2008,42(4):372.

[9]申林,何德沛,楊慶軍,等.70歲以上高齡心臟瓣膜病瓣膜置換術12例臨床分析[J].重慶醫學,2007,36(7):891.

[10]Kolh P,Kerzmann A,Honore C,et al.Aortic valve surgery in octogenarians:predictive factors for operative and long-term results[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(4):600.

[11]Fekih M,Ouachani R,Zaouali RM.Mitral valve surgery in the elderly[J].Tunis Med,2004,82(9):849.