危重患者應(yīng)激性高血糖胰島素強(qiáng)化治療臨床觀察

程春瑞,歐書欽,馬 渝,文玉明

(重慶市急救醫(yī)療中心 400014)

應(yīng)激性高血糖在ICU危重患者中有較高的發(fā)病率[1],高血糖也預(yù)示不良的臨床結(jié)局[2]。將血糖降至正常水平可以降低患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,也能降低住院費(fèi)用和縮短住院時間[3-7]。因此,危重患者強(qiáng)化血糖控制已成為共識。但是,嚴(yán)格的血糖控制會增加低血糖的發(fā)生率,而低血糖可能有增加死亡率的風(fēng)險[3]。本研究旨在觀察危重高血糖患者的血糖控制在正常和略高于正常時患者死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率等臨床情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006～2008年收入本院ICU血糖超過8.0 mmol/L的患者105例,其中內(nèi)科85例(心肌梗死和心力衰竭22例,腦卒中29例,呼吸系統(tǒng)疾病18例,重癥胰腺炎 7例,其他9例),外科 19例(外傷 17例,腹膜炎2例),婦產(chǎn)科 1例(產(chǎn)后大出血)。入選標(biāo)準(zhǔn):血糖超過8.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有糖尿病史、糖代謝異常的其他疾病、胰島B細(xì)胞瘤等。本組共105例,年齡22～88歲,男56例,入院時血糖8.5～31.4 mmol/L。有研究表明,在危重患者,將血糖控制在低于6.1 mmol/L組,其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率會顯著低于血糖超過10 mmol/L組[3],故按目標(biāo)血糖4.4～6.1 mmol/L和 6.2～8.0 mmol/L分為A、B兩組,A組 55例,B組50例。入院時兩組患者基線情況如表1。

入院時患者靜脈血在自動生化儀上檢測首次血糖,大于8.0 mmol/L者每小時監(jiān)測血糖(強(qiáng)生Ultra穩(wěn)豪型血糖儀),并且靜脈泵入胰島素(氯化鈉生理鹽水50 mL+甘舒林R 50 u),采用簡化 Portland方案,血糖控制目標(biāo)為 4.4～6.1 mmol/L和6.2～8.0 mmol/L。血糖小于2.8 mmol/L時靜脈推注50%GS 20～40 mL,然后10%GS靜脈滴注,每 0.5 h檢測血糖,如血糖仍低于2.8 mmol/L再注射50%GS 20～40 mL,直至血糖大于或等于4.4 mmol/L并維持在4.4 mmol/L以上。當(dāng)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi),對不能進(jìn)食的患者,每日靜脈滴注葡萄糖時,按2～4 g葡萄糖加1 u胰島素,緩慢滴注。靜脈泵入胰島素2～4 d后改為多次皮下注射甘舒林R,皮下注射劑量根據(jù)血糖調(diào)整。

表1 入院時兩組患者基線情況

1.2 觀察指標(biāo) 入院時血糖、終點(diǎn)血糖、每日胰島素用量、低血糖(血糖小于或等于 2.8 mmol/L,同一患者發(fā)生1次或以上記1次)、呼吸機(jī)帶機(jī)時間、住院天數(shù)、住院期間死亡率和并發(fā)癥(至少有如下并發(fā)癥之一者:肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、MODS、心力衰竭、腎功能衰減、休克等)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包,對分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);數(shù)值變量采用表示,采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組終點(diǎn)血糖分別為(5.37±0.52)mmol/L和(7.18±0.95)mmol/L(P＜0.001);低血糖的發(fā)生率分別為12.7%和2.0%(P=0.039);每日胰島素用量分別為(66.66±28.67)u和(49.57±26.53)u(P＜0.001);呼吸機(jī)帶機(jī)時間分別為(3.04±3.54)d和(1.96±2.26)d(P=0.157);住院天數(shù)分別為(7.88±5.4)d和(6.35±3.021)d(P=0.137);并發(fā)癥發(fā)生率分別為38.1%和32.0%(P=0.545);住院期間死亡率分別為21.8%和 28.0%(P=0.863)。見表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較

3 討 論

應(yīng)激是ICU患者高血糖常見的原因。研究表明高血糖在諸多方面對患者造成損害,如免疫能力降低、損害缺血性心臟病的部分保護(hù)機(jī)制、促進(jìn)血栓形成、激活炎性因子、損傷內(nèi)皮功能以及激活氧化因子等[1]。觀察性研究表明高血糖和不良臨床結(jié)局間存在正向關(guān)聯(lián),包括延長住院時間、增加感染發(fā)生率、出院后的殘障和死亡率。

本研究提示,危重的高血糖患者,將其血糖控制在正常和接近正常的水平,其住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,盡管住院期間死亡率傾向血糖高的一組,但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而血糖控制正常組的低血糖發(fā)生率明顯高于血糖略高的一組。

血糖正常的一組使用胰島素更多,可能與強(qiáng)化治療有關(guān),每日劑量略大于國內(nèi)學(xué)者的報道,他們研究表明7 d后胰島素使用量會下降[7]。本研究顯示兩組間胰島素用量存在差異,但是死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

血糖控制正常的一組比略高于正常的一組有更高的低血糖發(fā)生率,分別為12.7%和2.0%(P=0.039),盡管本研究沒有提示低血糖增加了死亡率,但有研究顯示低血糖是危重高血糖患者死亡的獨(dú)立危險因素[4,9],低血糖可能部分抵消良好血糖控制給患者帶來的益處。因此,理想的情況是既能獲得良好的血糖控制又能保持較低的低血糖發(fā)生率。

本研究沒有發(fā)現(xiàn)血糖正常和略高于正常之間的在住院時間、呼吸機(jī)帶機(jī)時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與部分研究結(jié)論相似[7-9]。但與 Berghe等[3-5]的研究結(jié)論有所不同。這種不同可能和本研究中兩組經(jīng)治療后總體血糖水平相對較低,或血糖變異略小,或組間血糖值差異較小有關(guān)。有研究顯示,血糖變異程度是預(yù)測重癥患者死亡率的獨(dú)立危險因素。本研究提示,在血糖接近正常時,可能能獲得和血糖控制正常相似的臨床效果。

本研究與最近發(fā)表的研究結(jié)論也有所不同[10],在該研究中血糖控制在10 mmol/L比4.5～6.0 mmol/L的死亡率低。其原因可能為研究的樣本量較少,NICE-SUGAR研究的低血糖發(fā)生率相對低,以及未對血糖大于8.0 mmol/L的患者納入研究等因素有關(guān)。

本研究本身存在的局限性:研究樣本量相對少,也沒有對患者其他危險因素進(jìn)行分層,本組患者胰島素輸注的時間相對較短也可能是導(dǎo)致兩組患者上述指標(biāo)沒有差異的原因,因?yàn)橛醒芯刻崾驹贗CU胰島素使用超過3 d的患者才能獲益[5]。

在危重高血糖患者,使用胰島素將血糖控制在6.2～8.0 mmol/L與控制在4.4～6.1 mmol/L相比,其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但低血糖發(fā)生率更低。

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