新輔助化療在局部晚期子宮頸癌的近期療效評估

闕瑜妮

(重慶市沙坪壩區人民醫院婦產科 400030)

手術與放療是宮頸癌的主要治療方法。宮頸原位癌至Ib1期患者5年生存率可達90%～100%,但局部晚期宮頸癌(locally advanced cervical cancer,LACC)的治療效果并無根本提高[1],總5年生存率仍在50%左右徘徊,且對于宮旁有浸潤的Ⅱb期宮頸癌的手術有爭議。

近年來宮頸癌的新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NACT)日益受到關注,對于局部晚期的宮頸癌患者行術前新輔助化療可望縮小腫瘤體積、降低腫瘤播散活力、降低淋巴結轉移率,使部分不能手術的患者獲得寶貴的手術機會,可以提高5年生存率。本院2001年 6月至2007年 12月,對局部晚期的宮頸癌患者采用新輔助化療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2001年6月至2007年12月本院收治的經活檢確診的LACC宮頸癌患者共57例,年齡24～69歲,平均 48歲。入選標準:(1)腫塊直徑大于或等于4 cm;(2)國際婦產科聯盟(FIGO)分期:Ib2～Ⅱb期;(3)血WBC≥4×109/L,PL≥80×109/L;(4)肝、腎功能無明顯異常。病理分型:宮頸鱗癌49例,腺癌6例,其他2例。以上患者隨機分為新輔助化療聯合手術治療組(以下簡稱NACT觀察組)29例和單純手術治療組28例(以下簡稱手術對照組)。兩組間臨床病歷資料經比較分析差異無統計學意義(P＞0.05),具可比較性。

1.2 治療方法 NACT觀察組術前給予1～2療程的新輔助化療,其中BVP(博來霉素+長春新堿+順鉑)方案化療11例、TP(紫杉醇+順鉑)方案化療18例。術前化療至手術的時機一般為化療后2～3周,期間觀察化療所致的毒副反應。手術對照組經術前檢查和準備后直接進行手術治療。手術范圍:行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃+骶前淋巴結清掃術。手術范圍:RutledgeⅢ類廣泛子宮切除、盆腔各組淋巴結清除包括從腹主動脈分叉以下髂總、髂外、克氏、閉孔、髂內、骶前淋巴結。年齡小于40歲的患者術中兩側卵巢活檢送快速病理檢查,若證實無腫瘤轉移,保留卵巢,并行卵巢移位懸吊。術后補充治療:對術后病理檢查報告盆腔淋巴結轉移、宮頸間質深層浸潤、脈管內癌栓、組織分化差者,術后 7～8 d即采用原方案化療,化療2～4個療程。

1.3 手術時間及出血量 手術所用時間從切開皮膚至手術結束時計算。出血量的判斷方法為沖洗腹腔前觀測負壓吸引瓶中的血量而直接定量。

1.4 療效及不良反應評定 臨床療效的判定采用直接觀察和測量子宮頸病灶大小,部分病例參照陰道B超或CT測量的子宮頸病灶大小的變化來評估。按世界衛生組織(WHO)實體瘤的近期療效評定標準:可見的腫瘤病變完全消失為完全緩解(complete remission,CR),腫瘤病灶的最大直徑與最大垂直橫徑的乘積縮小達50%以上為部分緩解(partial remission,PR),腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%或增大不超過25%為穩定(stable disease,SD),腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現新病灶為進展(progressive disease,PD)。臨床有效為完全緩解和部分緩解(CR+PR),臨床無效為穩定和進展(SD+PD)[2]?；煻靖狈磻纯拱┧幬锒拘苑磻侄葮藴试u價,分為 0、Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ和Ⅳ度[3]。

1.5 統計學方法 分類資料采用卡方檢驗(確切概率法);計量資料采用t檢驗,檢驗水準α(雙側)=0.05。

2 結 果

2.1 化療后的近期療效觀察 29例行新輔助化療的患者,術前共行32個化療療程。其中僅用1個療程化療即行手術者26例(89.7%),2個療程者3例(10.3%)。于化療停藥后第l4天觀察腫塊變化情況,結果見表1。有效率(CR+PR)79.31%,其中有4例腫塊基本消失,宮頸僅呈糜爛狀。婦科檢查宮旁組織均有不同程度的變軟,間隙增寬。不同期別宮頸癌患者腫瘤直徑化療后與化療前相比多有不同程度的縮小,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 近期療效和腫瘤大小變化

表1 近期療效和腫瘤大小變化

療效 腫瘤大小變化(cm)分期 n CR PR SD PD 化療前 化療后 P Ib2 17 4 12 1 0 4.29±0.17 3.13±0.12 ＜0.01Ⅱa 8 0 5 3 0 4.71±0.23 3.39±0.21 ＜0.01Ⅱb 4 0 2 1 1 4.96±0.52 3.98±0.37 ＜0.01

經術后病理證實4例CR全部為鱗癌、5例SD中2例為鱗癌、3例為腺癌、1例PD為低分化腺癌。

2.2 化療不良反應 29例患者化療后均有不同程度的惡心、嘔吐等胃腸道反應,對癥處理后很快好轉。9例化療期間有輕-中度發熱(均為采用BVP方案化療者),持續1～3 d后恢復正常。骨髓抑制Ⅰ度9例、Ⅱ度3例、Ⅲ度1例。多于停藥后1周左右出現,10 d時達最低值,經用粒細胞集落刺激因子(GCSF)治療2周左右恢復。

2.3 手術時間及出血量的觀察 57例患者均施行腹式廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術,年輕患者保留單側卵巢并移位,無1例尿管、膀胱及腸管損傷。NACT觀察組29例患者手術時間平均為(196.46±30.29)min。手術對照組28例患者手術時間平均為(287.56±49.43)min,兩組比較,差異有統計學意義,P＜0.05。NACT觀察組29例患者手術中出血量平均為(579.96±217.45)mL,手術對照組28例患者手術中出血量平均為(829.62±237.16)mL,兩組比較,差異有統計學意義,P＜0.05。兩組手術時間及出血量均有顯著性差異,提示NACT可以降低手術難度,提高手術質量。

表2 兩組手術后的病理結果比較[n(%)]

2.4 兩組手術后的病理結果對比 術后病檢結果證實,NACT觀察組和手術對照組在深層間質浸潤、脈管癌栓方面差異無統計學意義,但NACT觀察組的淋巴結轉移率確有降低,結果見表2。

3 討 論

局部晚期宮頸癌患者多存在盆腔淋巴結轉移等復發高危因素,無論手術或者放療的效果均不理想,預后較差[1]。Toita等[4]報道腫瘤直徑大于或等于4 cm的Ⅰb～Ⅱa期日本宮頸癌患者經手術和放療后5年生存率 Ib期為66%,Ⅱa期為31%。

新輔助化療是指在主要治療手段前給予的化療,屬于輔助性化療范疇,其主要的臨床意義:(1)縮小腫瘤體積,增加手術切除率和減少手術風險;(2)縮小腫瘤體積,提高放療的敏感性;(3)減少或消滅微轉移,減少不良預后因素,降低復發風險,可能提高患者的生存率。本研究通過對比手術時間和術中出血量,兩組資料的顯著性差異表明通過新輔助化療確能減少手術難度,減少手術風險。

陳慧君等[5]報道對40例 Ib～Ⅱb期局部晚期宮頸癌患者進行術前化療,化療方案為PMF,然后手術,結果有85%(34/40)患者腫瘤直徑縮小。CR 6例、PR 22例、SD 6例、PD 6例,化療總有效率為70%(28/40)?；颊邔煹寞熜c年齡、臨床分期無關;腫瘤的病理分級與療效有關,差異無統計學意義(P＞0.05);鱗癌的化療療效優于腺癌及腺鱗癌,但差異無統計學意義(P＞0.05)。患者中位無瘤生存時間38.5個月(3～86個月)、中位術后生存時間39個月;直接手術組患者中位無瘤生存時間20個月(3～71個月)、中位術后生存時間21個月,差異有統計學意義(P＜0.05)?；颊呱嫫谘娱L可能因為術前輔助化療可以縮小腫瘤體積,而腫瘤大小是最主要的復發危險因素,病理類型并非復發的主要危險因素。本組研究結果同樣證實腫瘤的大小和病理類型是影響化療療效的相關因素,本研究臨床總有效率為79.31%,略高于該報道,可能系因病例選擇及化療方案不同所致。

盆腔淋巴結轉移是宮頸癌的重要播散途徑,有無淋巴結轉移直接影響患者的預后。有學者報道術前輔助化療可降低腫瘤細胞播散活力,減少淋巴結轉移的發生[6]。本研究顯示新輔助化療的NACT觀察組與手術對照組在宮頸間質浸潤、脈管癌栓方面差異無統計學意義。但淋巴結轉移的發生確有降低。

在毒副反應方面,化療后29例患者出現惡心、嘔吐等胃腸道反應,均可耐受,出現骨髓抑制I～Ⅲ度的患者經使用粒細胞集落刺激因子,骨髓抑制均好轉,無l例化療相關性死亡。表明新輔助化療在規范操作下是安全的。

本研究顯示,BVP及TP新輔助化療方案是安全有效的,可以通過減少瘤體大小、增加手術切除率和降低手術風險,同時還能降低高危因素(腫瘤的淋巴結轉移)來減少局部復發率,提高生存率,但其遠期療效還有待進一步觀察。

[1]Minagawa Y,Kigawa J,Irie T,et al.Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stageⅢB cervical cancer[J].Ann Surg Oncol,1998,5(6):539.

[2]中華醫學會婦產科分會,中華婦產科雜志編輯委員會.婦科常見腫瘤診斷與治療規范(草案)[J].中華婦產科雜志,1998,33(11):694.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2004:1917.

[4]Toita T,Nakamura K,Uno T,et al.Radiotherapy for uterine cervical cancer:results of the 1995-1997 patterns of care process survey in Japan[J].Jpn J Clin Oncol,2005,35(3):139.

[5]陳慧君,吳緒峰,梁川,等.新輔助化療在局部晚期宮頸癌中的療效觀察[J].中國腫瘤臨床,2007,34(4):226.

[6]Yanakawa Y,Fujmura M,Hidaka T,et al.Neoadjuvant intraarterial infusion chemotherapy in patients with stage Ib2 cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2000,77(2):264.