膽堿酯酶用于評(píng)估肝硬化患者全身靜脈麻醉術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的價(jià)值

張之翠,趙佳平,郭云惠,陳 欣,侯米莎

(北京地壇醫(yī)院麻醉科 100015)

肝硬化(hepatic cirrhosis)是中國(guó)的常見病,其導(dǎo)致的肝功能障礙不僅對(duì)全身多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,而且可能對(duì)多種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的影響。術(shù)前對(duì)肝臟功能損害程度和儲(chǔ)備功能的準(zhǔn)確評(píng)估,對(duì)肝硬化患者的手術(shù)麻醉安全極為重要[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年5月至12月在本院需全身麻醉下行擇期腹部非肝臟手術(shù)的48例肝硬化患者,肝臟功能Child-PughA、B級(jí)[2],年齡 23～62歲(平均47.2歲),體質(zhì)量52～78 kg(平均61.1 kg)。根據(jù)膽堿酯酶檢測(cè)值將患者分為兩組,膽堿酯酶(ChE≥4 000 u/L)為A組(n=24),膽堿酯酶(ChE＜4 000 u/L)為B組(n=24)。納入標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)證實(shí)均為肝炎后肝硬化、門脈高壓癥、脾功能亢進(jìn),無心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病,腎功能無異常;無長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)為:神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(包括肝性腦病),體質(zhì)量波動(dòng)范圍超過標(biāo)準(zhǔn)體重的±25%,有長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療史。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 麻醉誘導(dǎo)采用雙通道靶控輸注,丙泊酚輸注血漿靶濃度設(shè)為3 μ g/mL(Marsh模型),同時(shí)輸注瑞芬太尼血漿靶濃度4 ng/mL(Minto模型),患者意識(shí)消失后(睫毛反射消失和對(duì)言語指令無反應(yīng)),靜脈注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg,肌肉松弛后完成氣管內(nèi)插管。

1.2.2 麻醉維持 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼雙通道靶控輸注,間斷追加維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。整個(gè)手術(shù)過程不使用吸入麻醉藥。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)BIS值的變化調(diào)整目標(biāo)靶控濃度,麻醉深度維持以BIS值40～60為標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)心率、血壓維持于正常范圍。手術(shù)結(jié)束前45 min內(nèi)停止應(yīng)用肌肉松弛藥物。

表1 兩組患者的一般情況及手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組患者出入量的比較

1.3 觀察指標(biāo) 于誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管即刻(T3)、切皮前(T4)、切皮即刻(T5)、拔管前(T6)、拔管后(T7)記錄患者血壓、心率及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。并記錄脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(此項(xiàng)為氣管插管后至拔管前);開始丙泊酚TCI至意識(shí)消失的時(shí)間,停止丙泊酚TCI時(shí)預(yù)期清醒時(shí)間(即TCI泵通過計(jì)算預(yù)期恢復(fù)至血漿濃度為1 μ g/mL的時(shí)間)和停止丙泊酚TCI至拔除氣管插管的時(shí)間。拔管后清醒程度評(píng)分(采用OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分),手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況及手術(shù)時(shí)間、出入量比較 參加臨床觀察的兩組患者共48例。兩組患者的一般情況及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。兩組患者手術(shù)期間的出血量、尿量及輸入的液體量種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表 1、2。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)的比較 兩組患者麻醉過程中的MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表3。

表3 兩組患者M(jìn)AP、HR的比較

2.3 兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨用量、停用丙泊酚時(shí)預(yù)期清醒時(shí)間和實(shí)際拔除氣管插管的時(shí)間,以及OAA/S評(píng)分比較 兩組患者丙泊酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但是B組較A組瑞芬太尼用量、維庫(kù)溴銨用量卻顯著減少(分別為P＜0.01和P＜0.05)。在麻醉恢復(fù)期,雖然兩組患者丙泊酚TCI停止時(shí)預(yù)期清醒的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),然而B組較A組拔出導(dǎo)管時(shí)間明顯延長(zhǎng),OAA/S評(píng)分減低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表4。

表4 兩組患者藥物用量、預(yù)期清醒時(shí)間和實(shí)際拔除氣管插管的時(shí)間,以及OAA/S評(píng)分比較

3 討 論

本研究在應(yīng)用的麻醉藥物中,肌肉松弛藥維庫(kù)溴銨用量嚴(yán)格控制及停藥時(shí)間較早,較大的降低了其對(duì)麻醉恢復(fù)的影響;而且患者的清醒狀態(tài)主要取決于鎮(zhèn)靜麻醉藥的濃度,雖然阿片類藥物與丙泊酚有一定的協(xié)同作用,但是瑞芬太尼的時(shí)-量相關(guān)半衰期(t1/2cs)僅為3～5 min,遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于丙泊酚,在體內(nèi)主要通過血液和組織中的非特異性酯酶迅速分解,異常的肝臟功能并不影響其藥物代謝過程[3]。

很多人認(rèn)為迄今為止在臨床研究與臨床實(shí)驗(yàn)中尚沒有一個(gè)新的評(píng)分模型或肝功能檢測(cè)方法可以取代Child-Pugh評(píng)分的地位[4]。Child-Pugh肝功能分級(jí)法基于以酒精性肝硬化為主的群體[5-6],而中國(guó)則病毒性肝炎后肝硬化為主,所以尋求一些其他輔助指標(biāo)進(jìn)一步反映肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能。膽堿酯酶(ChE)由真膽堿脂酶(AChE)和擬膽堿脂酶(PChE)兩部分組成。血清ChE以來源于肝臟的PChE為主,而來源于神經(jīng)細(xì)胞和新生紅細(xì)胞的AChE含量甚微[7]。PChE是由肝細(xì)胞合成的水解酶,合成后立即釋放入血,半衰期為11 d[8]。肝硬化時(shí)隨著肝臟組織纖維化的不斷發(fā)展,肝臟正常結(jié)構(gòu)被破壞,肝細(xì)胞供血不足、功能受損,合成的不斷減少,膽堿酯酶活力隨肝功能的下降而下降[9],與肝細(xì)胞損傷程度相關(guān),其血漿中的濃度能反映其合成速率,是評(píng)價(jià)肝臟合成功能的良好指標(biāo),也是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的靈敏指標(biāo)[10-11]。本次臨床觀察的結(jié)果也證實(shí),膽堿酯酶異常的肝硬化患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間顯著延遲和復(fù)蘇后清醒程度明顯減低,術(shù)前膽堿酯酶活力在一定程度反映了肝臟的儲(chǔ)備功能,對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估肝臟功能有著重要作用。

因此,術(shù)前膽堿酯酶活力能很好地反映肝硬化患者的肝儲(chǔ)備功能,對(duì)麻醉恢復(fù)情況有良好的預(yù)計(jì)性。

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