腹腔鏡十二指腸空腸旁路術(shù)治療非肥胖2型糖尿病初步探討

朱恒梁，蔣飛照，尤和誼，屠金夫，張維建，林虹，張亞忠

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腔鏡外科，浙江 溫州 325000 ）

2型糖尿病（T2DM）作為一種常見(jiàn)的難以根治的慢性病，傳統(tǒng)藥物和胰島素治療的目標(biāo)只是維持正常血糖水平，患者需要終生用藥。糖尿病外科手術(shù)的目標(biāo)是讓T2DM患者在不再用藥和不再飲食控制的情況下，術(shù)后血糖得以終生維持在正常水平。從上世紀(jì)90年代初開(kāi)始，肥胖外科手術(shù)在T2DM患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在原有肥胖外科手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了一些新的手術(shù)方式。其中，Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是目前治療T2DM最經(jīng)典也是療效最肯定的手術(shù)方式（見(jiàn)圖1）；RYGB治療肥胖或T2DM，國(guó)外已經(jīng)有40余年歷史，國(guó)內(nèi)近幾年也有不少報(bào)道。十二指腸空腸旁路術(shù)（duodenal jejunal bypass，DJB）是基于對(duì)RYGB治療機(jī)制反復(fù)探究后的一個(gè)簡(jiǎn)化、改良的手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)應(yīng)用DJB治療T2DM患者的報(bào)道，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腔鏡外科于2009年3月30日率先用腹腔鏡DJB治療了1例T2DM患者，術(shù)后進(jìn)行了隨訪。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，72歲。術(shù)前體重指數(shù)18.18 kg/m2。發(fā)現(xiàn)糖尿病4年，胰島素皮下注射治療，控制不佳，不規(guī)則使用胰島素的情況下，術(shù)前空腹血糖（FBG）值為9.7～14.3 mmol/L,餐后2 h血糖（2hBG）值為15.8～22.0 mmol/L，空腹糖化血紅蛋白（HbA1c）為7.6%～8.1%。入院前1年因糖尿病足行左腳趾切除術(shù)。入院診斷為2型糖尿病（T2DM），糖尿病足術(shù)后。

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)的主要操作步驟（見(jiàn)圖2）：①自幽門下2 cm用切割吻合器離斷十二指腸起始部；②自屈氏韌帶以下30 cm處用切割吻合器離斷空腸；③將空腸近側(cè)斷端吻合于空腸斷端以下約50 cm處；④將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端與十二指腸近端端端吻合。

圖1 RYGB

圖2 DJB

表1 術(shù)前期與停藥期血糖水平對(duì)比(±s，mmol/L)

表1 術(shù)前期與停藥期血糖水平對(duì)比(±s，mmol/L)

注：n表示測(cè)量次數(shù)

項(xiàng)目術(shù)前期停藥期n71 4 FBG值11.8±1.9 7.7±2.1 FBG t 4.360 P 0.000 n41 0 2hBG值17.9±2.9 9.3±4.1 2hBG t 3.794 P 0.003

1.3 結(jié)果 隨訪至術(shù)后40周。術(shù)后2周內(nèi)使用短效胰島素，用量為早、中、晚各4～6 U，血糖控制尚可。自術(shù)后3周起改用美吡達(dá)（格列吡嗪）片，按血糖控制情況從早晚各5 mg(1片)減少至僅晨服5 mg，期間血糖控制良好。術(shù)后16周開(kāi)始脫離藥物。術(shù)后體重指數(shù)無(wú)明顯增減。與術(shù)前不規(guī)則使用胰島素（簡(jiǎn)稱之為“術(shù)前期”）相比，術(shù)后脫離藥物后（簡(jiǎn)稱之為“停藥期”），空腹血糖、餐后2 h血糖水平明顯下降（見(jiàn)表1）。術(shù)后隨訪過(guò)程中，由于隨訪次數(shù)不夠多，空腹血紅蛋白、C肽、胰島素這三個(gè)指標(biāo)暫不宜作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；不過(guò)初步隨訪資料似乎提示空腹HbA1c水平有下降趨勢(shì)，C肽水平有升高趨勢(shì)，胰島素水平無(wú)明顯改變。

2 討論

2型糖尿病外科治療源于肥胖外科。早期的研究發(fā)現(xiàn)，伴有肥胖的T2DM患者在接受肥胖外科手術(shù)后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脫離糖尿病藥物；并且，這些患者血糖恢復(fù)到正常范圍始現(xiàn)于手術(shù)后初期（<1周），遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于體重下降[1-2]，表明T2DM患者在肥胖外科術(shù)后血糖恢復(fù)正常存在著除了體重下降以外的更重要的原因。這引起了醫(yī)生們的極大興趣。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟，使T2DM患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理降低，越來(lái)越多的T2DM患者愿意放棄內(nèi)科治療而選擇外科治療。

然而，由于RYGB等術(shù)式脫胎于肥胖外科，其治療T2DM是否科學(xué)有待商榷。最近幾年，通過(guò)DJB的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，Rubino等[3-4]認(rèn)為，經(jīng)典的RYGB之所以能治療T2DM，主要是由于小腸特別是十二指腸和空腸上段發(fā)生改道而引起了胃腸道激素分泌改變的緣故，并于2008年指出，T2DM或許就是一個(gè)小腸外科疾病[5]；DJB才是直接體現(xiàn)治療機(jī)制的手術(shù)方式。DJB可以認(rèn)為是胃旁路術(shù)的改良手術(shù)，減少了手術(shù)步驟和創(chuàng)傷卻有望達(dá)到類似的效果。

T2DM外科手術(shù)治療機(jī)制尚不明確，可能與手術(shù)對(duì)胃腸道激素分泌的影響以及由此產(chǎn)生的胰島素分泌或敏感性改變有關(guān)[6-7]。

DJB應(yīng)用于治療T2DM或肥胖患者國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外亦尚不多見(jiàn)。2007年，巴西圣保羅的Cohen等[8]對(duì)2例接受了DJB的非過(guò)度肥胖T2DM患者（BMI介于22～24 kg/m2）隨訪9個(gè)月，術(shù)后第15周時(shí)2例患者完全脫離糖尿病藥物且血糖控制良好；這可能是最早關(guān)于DJB治療人體T2DM的文獻(xiàn)報(bào)道（查自PUBMED）。此后，國(guó)外文獻(xiàn)累計(jì)報(bào)道了DJB治療人體T2DM共數(shù)十例。2009年，Ramos等[9]報(bào)道20例BMI<30 kg/m2的T2DM患者在腹腔鏡下完成DJB，術(shù)后6個(gè)月只有2例患者還需服用口服藥物。同年Geloneze等[10]報(bào)道12例非肥胖T2DM患者行開(kāi)放DJB術(shù)后24周，只有2例患者仍然需要胰島素替代治療。我們的初步研究結(jié)果提示DJB治療T2DM可行、有效，療效方面與上述報(bào)道基本一致。此外，我們的實(shí)踐似乎還提示空腹HbA1c水平下降，C肽水平升高，提示手術(shù)可能對(duì)保持血糖穩(wěn)態(tài)及改善胰島功能有幫助，這很可能是術(shù)后胃腸激素分泌發(fā)生改變，從而使胰島素分泌或敏感性發(fā)生改變的結(jié)果。至于DJB對(duì)黃種人T2DM的療效是否確切，有待進(jìn)一步隨訪和大宗病例研究結(jié)果來(lái)證明。

曾經(jīng)用于治療肥胖或T2DM的術(shù)式，能降低血糖者不少。然而，只有DJB從設(shè)計(jì)伊始就完全不是為了治療肥胖，就是為了治療T2DM而設(shè)計(jì)，是個(gè)真正意義的糖尿病外科手術(shù)[11]。因此，筆者認(rèn)為，DJB的出現(xiàn)有著劃時(shí)代的意義：將糖尿病外科和肥胖外科劃清界限，對(duì)于T2DM的外科治療機(jī)制的闡明有極其重大的促進(jìn)作用。不過(guò)，我們的實(shí)踐只是個(gè)開(kāi)端，有待日后更大樣本的臨床觀察和隨訪來(lái)探討DJB治療T2DM的有效性、可行性和科學(xué)性。

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