顱腦手術患者不同血壓水平對內臟灌注和代謝指標的影響

陳鶯，劉樂，金烈烈，池勝英，徐旭仲

(溫州醫學院附屬第一醫院，浙江 溫州 325000，1.麻醉科；2.檢驗科)

對出血較多的手術和對術野清潔要求較高的顯微手術，術中控制血壓水平有利于手術操作和節約用血，故控制性降壓仍被臨床廣泛應用[1-3]。以往認為控制性降壓的安全界限為平均動脈壓不低于50 mmHg[4-5]，本實驗采用胃黏膜pH值、腎小球濾過功能和全身代謝指標來觀察顱腦手術患者硝普鈉控制的不同血壓水平對內臟灌注及全身內環境的影響，評估控制性降壓的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擇期行顱腦手術的患者45例，年齡20～60歲，ASAI～II級，其中腦膜瘤23例，聽神經瘤10例，垂體瘤8例，血管網狀細胞瘤4例。術前心、肝、腎功能無異常，無貧血。隨機分為A、B、C 3組，每組15例。三組患者年齡、體重、身高、術前基礎MAP和HR、術前腎功能指標比較差異均無顯著性（P>0.05），見表1。

表1 三組患者的一般資料和術前MAP、HR、肌酐、尿素氮值（n=15，±s）

表1 三組患者的一般資料和術前MAP、HR、肌酐、尿素氮值（n=15，±s）

組別ABC F 44±12 45±11 41±7 0.266 62±7 56±5 66±11 4.458 166±7 164±8 167±7 0.496 86.4±10.5 90.5±7.1 88.3±7.1 0.576 80±8 82±12 83±8 0.266 56.7±11.9 55.0±7.4 58.3±5.5 0.278 5.07±1.92 4.68±0.85 5.36±1.03 0.514年齡（歲）體重（Kg） 身高（cm）術前MAP（mmHg）術前HR（次/min）術前肌酐(μmol/L)術前尿素氮(mmol/L)

1.2 麻醉方法 無術前用藥。所有患者監測有創橈動脈壓、心電圖和經皮血氧飽和度。麻醉誘導、氣管內插管后行間隙正壓通氣，維持呼氣末PaCO230～35 mmHg。術中以異丙酚、瑞芬太尼靜脈輸注，同時異氟醚吸入（呼氣末濃度0.3%～0.8%）維持麻醉，維庫溴銨靜脈輸注維持肌松。麻醉誘導開始至降壓前輸液1500 mL，其中醋酸林格氏液及萬汶按1:1輸注。降壓期間輸醋酸林格氏液500 mL。術中根據失血量輸入等量萬汶。鋸骨瓣時予甘露醇1～2 g/kg靜滴。

1.3 胃張力計導管放置和監測 麻醉后向胃內插入TRIP Tonometry 14F導管，插管達到刻度，回抽有胃液，說明插管成功。末端分別接引流袋和胃二氧化碳張力儀（Datex-Ohmeda Tonocap，芬蘭），30 min后導管前端氣囊內外PaCO2達到平衡。

1.4 控制性降壓的實施 A組、B組于去骨瓣后微量泵輸注硝普鈉行控制性降壓，調整速率范圍0.5～5μg/（kg·min），20 min內緩慢降至目標血壓，A組平均動脈壓（MAP）控制在50～55 mmHg，B組MAP控制在60～65 mmHg，維持60 min后停藥，使血壓自然回升。C組(對照組)不行控制性降壓。

1.5 觀察指標 ①分別測定和記錄開始降壓時（去骨瓣后）（T0）、降至目標壓后30 min（T1）、降至目標壓60 min（T2）、停止降壓后30 min（T3）、停止降壓后60 min（T4）五個時間點的MAP、心率（HR）。②對應時間點分別采集動脈血，測定pH、BE、PaCO2及乳酸濃度。③在對應時間點測定胃黏膜pH值（i-pH）及PgCO2-PaCO2的差值（Pg-aCO2）。④對應時間點部分血標本離心后取上層血清保存，集中測定血清胱抑素C（ScysC）濃度和超敏C-反應蛋白（hs-CRP）濃度。ScysC和hs-CRP測定采用免疫比濁法測定，血清ScysC參考范圍為0.59～1.03 mg/L，血清hs-CRP參考范圍為0～10 mg/L。⑤記錄術中出血量和手術時間。

1.6 統計學處理方法 重復測量數據采用重復測量方差分析和多元方差分析，并進行不同時間點和不同組間的兩兩比較。組間非連續資料的比較采用單因素方差分析，方差齊性者采用LSD法，方差不齊者采用Dunnett’s T3法檢驗。

2 結果

2.1 手術時間和出血量 三組手術時間分別為A組（284±61）min、B組（294±93）min和C組（262±98）min，組間差異無顯著性（P>0.05，F=0.296）。三組術中出血量分別為A組（400±39）mL、B組（504±61）mL和C組（609±60）mL，組間比較差異均有顯著性，從多到少依次為C組>B組>A組（P<0.01，F=31.751）。

2.2MAP、HR變化 在T1、T2時A組、B組、C組之間MAP比較差異均有顯著性，從低到高依次為A組0.05），見表2。

2.3 血氣分析和胃黏膜pH值 三組患者動脈血pH、BE、乳酸和i-pH和Pg-aCO2值變化見表2。三組的血乳酸濃度在T3、T4時均顯著高于T0（P<0.05或 0.01）。

2.4ScysC和hs-CRP濃度 三組患者的ScysC和hs-CRP濃度變化見表2。A組的ScysC濃度在T2、T3時顯著高于T0（P<0.05或0.01），并且在T2時顯著高于B組和C組（P<0.05）。

3 討論

出血較多的手術以及對術野清潔要求較高的內窺鏡手術、顯微手術是控制性降壓的主要適應證。控制性降壓時如MAP過低，組織器官的血液灌注顯著下降。由于解剖學特點，胃腸道黏膜缺血較早。近年來認為，胃黏膜pH是監測胃腸道灌注及氧合狀況的敏感指標，其變化早于其他傳統指標[4]。徐旭仲等[6]報道硝普納控制性降壓時MAP在55～65mmHg 30 min可引起胃黏膜pH值顯著降低。在本研究中，三組各時間點i-pH、Pg-aCO2均無顯著變化，提示胃黏膜灌注和氧合沒有受損。這可能與降壓前適度擴容，代償降壓引起的胃腸道血液分配不足，保證組織灌注，改善微循環有關。三組患者術中pH、BE均在正常范圍，控制性降壓期間患者的代謝無明顯障礙。乳酸蓄積可作為組織低氧、灌注不良的可靠指征。三組患者的乳酸濃度在術中均升高，組間無差別，所以本研究中MAP水平不是乳酸濃度變化的主要因素。C-反應蛋白是臨床上急性時相反應最敏感的指標之一[7]。Piper等[8]報道對前列腺根治術患者行控制性降壓后C-反應蛋白顯著增高，提示硝普鈉控制性降壓時伴有急性期的反應。我們的研究沒有觀察到hs-CRP升高，可能與降MAP前適度擴容有關。

表2 三組降壓前后血流動力學和各項指標的比較(±s，n=15)

表2 三組降壓前后血流動力學和各項指標的比較(±s，n=15)

與T0比較：*P<0.05，**P<0.01；與B組比較：＃P<0.05，＃＃P<0.01；與C組比較：▲P<0.05，▲▲P<0.01

指標MAP（mmHg）HR(次/min)pH BE Lac（mmol/L）i-pH Pg-aCO2（mmHg）ScysC（mg/L）hs-CRP(mg/L)組別ABCFABCFABCFABCFABCFABCFABCFABCFABC F T0 76.2±10.5 80.4±9.0 76.0±6.6 0.702 68±9 68±10 67±9 0.1 7.40±0.07 7.45±0.04 7.44±0.05 1.767 1.5±0.5 1.6±0.8 1.9±0.9 0.292 1.1±0.5 1.2±0.4 1.1±0.4 0.102 7.43±0.07 7.50±0.05 7.42±0.06 2.106-3.4±3.0-1.3±1.5-0.5±3.7 1.116 0.77±0.27 0.82±0.14 0.76±0.15 0.162 0.17±0.05 0.17±0.04 0.16±0.04 0.452 T1 52.1±1.5▲▲＃＃**61.7±1.9▲▲**76.3±5.5 121.265 70±8 71±8 66±9 0.811 7.42±0.06 7.44±0.06 7.45±0.06 0.487 1.8±0.9 1.6±0.8 2.0±1.0 0.342 1.0±0.4 1.3±0.4 1.0±0.4 1.540 7.43±0.08 7.46±0.10 7.44±0.05 0.107-1.0±4.6 3.7±6.7-0.8±4.6 0.888 0.85±0.35 0.86±0.22 0.81±0.15 0.056 0.17±0.03 0.16±0.04 0.17±0.04 0.184 T2 52.1±2.0▲▲＃＃**61.4±1.8▲**75.7±10.3 39.229 68±9 74±14 66±10 0.965 7.41±0.05 7.45±0.06 7.45±0.05 1.848 1.5±0.5 1.8±1.0 1.8±0.9 0.376 1.2±0.5 1.2±0.3 1.3±0.6 0.347 7.45±0.08 7.48±0.08 7.43±0.05 0.538-3.2±4.7 1.7±4.5 1.5±3.5 1.818 1.14±0.26▲＃**0.82±0.14 0.76±0.12 7.285 0.19±0.04 0.18±0.04 0.18±0.03 0.380 T3 77.1±11.3 82.0±13.5 74.0±10.8 0.962 67±8 68±16 69±10 0.073 7.41±0.05 7.43±0.03 7.44±0.06 0.637 1.5±0.7 1.9±0.9 2.0±0.9 0.606 1.3±0.7 **1.6±0.5 *1.4±0.4 *0.454 7.43±0.08 7.45±0.08 7.44±0.05 0.056-3.0±4.7 3.0±2.0 0.2±2.8 2.659 0.90±0.34 *0.78±0.11 0.84±0.17 0.433 0.18±0.04 0.17±0.03 0.19±0.07 0.133 T4 77.7±10.2 86.0±15.1 75.1±9.9 1.932 66±9 71±16 69±8 0.517 7.42±0.05 7.45±0.04 7.44±0.06 0.930 1.6±1.0 1.9±1.0 2.0±0.8 0.521 1.4±0.7 **1.5±0.4 *1.4±0.5 *0.198 7.43±0.06 7.46±0.04 7.43±0.04 0.625-1.0±2.6 2.0±2.0 1.5±3.8 1.248 0.89±0.30 0.75±0.10 0.80±0.14 0.781 0.19±0.05 0.18±0.06 0.18±0.08 0.523 F值43.073 27.627 6.152 1.585 1.278 0.369 0.773 0.093 0.093 0.892 1.514 0.556 5.772 2.144 1.283 0.718 0.052 0.076 2.275 1.110 1.538 1.229 0.356 0.595 24.299 15.485 40.360

腎小球濾過率是評估腎功能的最直接的指標。李秋霞等[9]報道采用菊糖排泄率測定兔腎小球濾過率，研究表明單純硝普鈉控制性降壓使得腎小球濾過率明顯降低，聯合擴容腎小球濾過率無下降。余微萍等[10]報道采用血清β2-微球蛋白反映腎小球濾過率，研究表明在脊柱手術單純硝普鈉控制性降壓（MAP 55～65 mmHg）使得腎小球濾過率明顯降低，聯合擴容改善腎微循環灌注。我們在擴容的基礎上進行硝普鈉控制性降壓，在研究中MAP降至50～55 mmHg可引起Scysc升高，停降壓后恢復降壓前水平，表現為可逆性腎小球濾過功能下降，提示應用硝普鈉行控制性降壓至50～55 mmHg期間損害腎小球濾過功能。采用的Scysc被認為能更早期、敏感、準確、特異地反映腎小球濾過功能的改變[11-12]，是目前最適合作為反映早期腎小球濾過率改變的指標，其血中濃度不受腎小管排泌和腎外因素的影響[13]。

總之，在適當擴容的情況下，顱腦手術術中MAP在50～55 mmHg對胃灌注和全身代謝指標無明顯影響，但可以引起腎小球濾過功能下降，控制性降壓程度以MAP在60～65 mmHg范圍為宜。

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