rt-PA靜脈溶栓治療超早期腦梗死療效觀察

官 威 李金英 姚 靜

吉林松原市吉林油田總醫院神經內科 松原 138006

我科自2006-01～2007-11應用rt-PA治療發病3 h以內的急性腦梗死患者30例,療效顯著,現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準:(1)發病3h之內的初次腦梗死;(2)頭顱CT排除腦出血,且無與神經功能缺損相對應的低密度改變;(3)癱瘓肢體肌力＜3級,持續時間超過1 h;(4)年齡18～80歲;(5)無昏迷等嚴重意識障礙(椎基底動脈系統除外);(6)血壓＜180/110 mmHg,排除出血性疾病;(7)查凝血功能(PLT、T T、PT、APTT、FIB)正常;(8)患者或其家屬簽署溶栓治療知情同意書。排除標準:(1)有出血傾向或出血素質;(2)21 d內有胃腸道或泌尿道出血病史,14 d內有重大手術,7 d內有動脈穿刺。全身活動性出血,血小板計數＜60×109/L;(3)顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤及可疑蛛網膜下腔出血;(4)近3個月內有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史;(5)嚴重的心、肝、腎功能障礙;(6)妊娠;(7)正在使用肝素等抗凝治療;(8)血壓＞180/110 mmHg;(9)CT示大片的低密度病灶,低密度區域＞大腦半球1/3;(10)既往有顱內出血、出血性腦梗死病史。

1.2 分組 根據以上標準,隨機選取rt-PA溶栓組和對照組各30例。靜脈溶栓組:男18例,女12例;年齡33～75歲,平均54歲;伴高血壓20例,糖尿病9例,冠心病10例。對照組:男17例,女13例;年齡35～77歲,平均56歲;伴高血壓17例,糖尿病 10例,冠心病6例。2組病人在年齡、性別、既往史、并發癥和初始神經功能缺損評分均無統計學差異,具可比性。

1.3 給藥方法 溶栓組給予rt-PA總量0.9mg/kg,最大劑量90mg。10%劑量2min一次靜脈注入,其余1 h靜脈滴入;24 h經頭顱CT證實無出血者,用奧扎格雷鈉80mg,2/d次靜滴,連續14 d;對照組應用奧扎格雷鈉80mg,2次/d靜滴,連續14 d;2組均輔以腦保護劑(銀杏葉、血塞通、胞二磷膽堿等)。對于合并高血壓、冠心病、糖尿病者均給予相關治療。

1.4 輔助檢查 溶栓前做頭CT或(和)MRI+DWI+PWI、血常規、凝血功能、血糖、心電圖檢查,溶栓24 h后復查頭CT、凝血功能。

1.5 療效評定標準 參照1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》來判斷療效[1]。基本治愈:神經功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度為0級;顯著進步:神經功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度為1～3級;進步:神經功能缺損評分減少18%～45%;無變化:神經功能缺損評分減少0%～17%。2組患者治療前及治療2周后分別進行NIHSS量表評分評定。

2 結果

治療組基本治愈 8例,顯著進步 12例,進步 9例,無變化1例,總有效率96.6%。對照組基本治愈2例,顯著進步8例,進步15例,無變化5例,總有效率 83.3%。治療組總有效率明顯高于對照組。

2.1 2組治療效果比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 不良反應 溶栓組發生顱內出血2例,鼻出血1例,對照組顱內出血1例,上消化道出血2例,2組均無死亡病例。

3 討論

急性腦梗死起病急,致殘率高,患者神經功能恢復較慢,溶栓是目前治療急性腦梗死的最有效方法[2]。因 80%～90%的超早期腦梗死是血栓堵塞腦動脈所致,只有盡早溶解血栓,再通閉塞的腦血管,才有可能挽救缺血半暗帶中的腦組織,避免缺血腦組織的壞死。組織型纖溶酶原激活物(t-PA)為高度選擇性溶栓藥。t-PA是由血管內皮細胞等組織合成的一種絲氨酸蛋白酶,是纖溶系統的主要生理性激活劑,自然情況的t-PA是單鏈形式,經纖溶酶作用后,裂解成雙鏈t-PA[3]。現在臨床所用的rt-PA都是單鏈的rt-PA,半衰期為8min。rt-PA最大的優點是具有纖維蛋白特異性,對纖維蛋白有高度親和力,即僅與血栓中的纖維蛋白結合,對血液中的纖維蛋白原無明顯纖溶作用,對全身纖溶系統影響不大,不產生全身纖溶狀態,故有選擇性局部溶栓作用。腦梗死溶栓治療的目的是在處于缺血半暗帶中的腦組織出現不可逆損害之前及時再通閉塞的血管,因此溶栓時間窗很重要[4]。顱內出血是溶栓治療最嚴重的并發癥,分實質性腦出血(PH)和出血性梗死(hemorrhagic infarction,HI)。一般認為3 h內接受 rt-PA治療并不增加HI的發生率,6 h后才開始接受rt-PA治療,HI的發生率、病死率明顯增加。目前,多以6 h為治療時間窗,3 h內應用rt-PA出血發生率低于10%[5]。因此,rt-PA靜脈溶栓治療超早期腦梗死(發病3 h內)安全有效。

[1]中華神經科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,6:381-383.

[2]吳江.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2005:159.

[3]王雪紅,曾紅,樊琨,等.重組組織型纖溶酶原激活劑早期靜脈溶栓對急性腦梗死的療效[J].中華神經科雜志,2006,39:678.

[4]劉富東,洪麗蓉,方淳,等.急性腦梗死動靜脈聯合與單純靜脈溶栓治療的療效觀察[J].臨床神經病學雜志,2006,19:3.

[5]萬鴻平,胡小紅,鄧小容,等.超早期溶栓治療急性腦梗死的臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(21):37-38.