重型顱腦損傷早期腸內外營養支持的比較研究

高心保 郭景鵬 王虎山

安徽阜陽市人民醫院神經外科 阜陽 236004

隨著對胃腸道在創傷應激和多器官功能障礙中的作用的深入認識,腸內營養逐漸受到重視,但臨床上腦損傷后早期腸內營養(EEF),尤其與早期全腸外營養(TPN)在攝入同等熱能、同等氮量的條件下的比較報道較少。筆者采用24 h持續滴注胃腸要素飲食安素的早期鼻飼腸內營養方法與TPN進行比較,探討其作用差異。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 經臨床和CT證實為嚴重腦損傷病人48例,符合以下條件:(1)單純顱腦外傷,入院時GCS評分為5～7分,持續12 h以上;(2)彌漫性軸索損傷、多臟器傷和研究期間死亡者不在研究范圍內;(3)傷后24 h內無消化道應激性潰瘍并出血;(4)無休克表現,研究期內不用血制品(包括白蛋白)。入院時間均在傷后12 h內。病例隨機分成2組:(1)早期胃腸營養組(EEF組);(2)早期全胃腸外營養組(TPN組)。2組營養支持均在受傷后24 h開始,研究時間至傷后1個月。

1.2 營養支持方法 根據Clifton的公式[1]算出每天的能量消耗,GCS評分≤7分時:靜息能量代謝率[RM E(%)]=152-14(GCS)+0.4[心率(HR)]+7[傷后天數(DSI)],GCS評分≥8分時:RME(%)=90-3(GCS)+0.9(HR)。(1)EEF組:入院24h后采用24 h持續滴注的方式管飼要素飲食安素(ENSURE,美國雅培制藥),胃腸營養量以所需量的1/4開始,每天以1/4遞增至全量,不足部分靜脈補充。(2)TPN組:受傷24 h后給全腸外營養支持治療。以質量濃度250 g/L的葡萄糖、100 g/L的脂肪乳劑、70 g/L的凡命,以及水溶性和脂溶性維生素、微量元素配成的“三合一”全靜脈營養混合液,經中心靜脈導管 24 h均勻滴注,傷后7～8 d改為鼻飼。2組的非蛋白質熱卡(NPC)∶氮=155∶1,蛋白質、脂肪、糖的比例相等。

1.3 評估指標 24 h排出氮、氮平衡和肌酐身高指數(ICr)、血清白蛋白及胃腸道功能(上消化道出血、反流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、拒食等)的變化。

1.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗

2 結果

與TPN比較,EEF組的腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食的發生率顯著減少,上消化道出血發生率顯著減少,而且癥狀明顯減輕,僅胃管引出少量咖啡樣胃內容物,大便潛血試驗陰性,不必禁食,而TPN組排柏油樣黑便,潛血試驗陽性。在攝入同等熱能、同等氮量的條件下,EEF組24 h排出氮明顯少于TPN組,氮平衡、ICr等營養指標優于 TPN組。見表1、2 。

表1 一般指標觀察結果分析

3 討論

在重型顱腦損傷的應激狀態下,機體組織大量分解以滿足應激狀態下代謝需要,早期營養支持能減少能量貯備和組織喪失,對減輕繼發性損傷有重要意義[2]。若在這一過程中給患者正確的營養支持,就能減輕機體的負氮平衡,增進機體免疫功能,降低并發癥的發生率,提高治愈率。以往認為腦損傷后胃輕癱,賁門括約肌松弛,傳統鼻飼易引起反流,故主張早期(傷后48 h)TPN,并認為效果優于 EEF。但通過臨床比較筆者認為早期EEF更優于TPN。在腦損傷后的急性應激情況下,胃腸道灌注急劇減少,植物神經、內分泌失衡和營養不良易發生急性胃黏膜病變[3]。其主要病變是胃、十二指腸黏膜多發性糜爛或黏膜下出血。本研究結果顯示,EEF組的上消化道出血減少、癥狀輕,可能與早期胃腸道營養增強胃腸道血供,為維護胃黏膜結構完整提供了腔內營養,并能中和胃酸,保護胃黏膜有關。Weeks等[4]認為,TPN因腸道長期靜息,菌群失調,腸黏膜萎縮,肝臟和胰腺功能損害等嚴重削弱了消化、吸收功能,導致腦損傷后期鼻飼飲食因胃腸道功能障礙引起腹瀉、腹脹頻繁發生,患者蘇醒后更難引起食欲,直接影響了營養狀況的糾正和意識的恢復。腦外傷EEF是安全的[5],不會加重腦水腫及顱高壓,還能改善頑固性腦水腫癥狀,同時能促進腦損傷后胃動力恢復。即使早期營養支持,傷后2周仍表現為負氮平衡和不同程度的營養不良[6]。但在熱量和氮量攝入相同的條件下,EEF組排出氮量明顯少于TPN組,氮平衡明顯占優;氮平衡、ICr的動態觀察顯示,EEF比 TPN更能促進創傷組織功能恢復。總之,EEF組的預后明顯優于TPN組,這是由于EEF首先提供了充足的熱量,并且保護了腸道功能,同時也保護了機體免疫功能,較好地促進創傷組織和神經功能恢復,促進腸道吸收功能及排泄功能的及早恢復,防止菌群移位和胃腸功能衰竭,治療過程中患者并發癥明顯減少,為機體康復提供了重要條件,從而提高了患者的生存機會及生存質量。

[1]Robbert P R.Nutrition in the head-injuried patient[J].New Hoviz,1995,3:506-517.

[2]Jonathan M,Saxe MD,Anna M.Lower esophageal sphincrer dy sfunction precludes safe gastric feeding after injury[J].Trauma,1994,4:581-586.

[3]張建軍,謝仁龍,顧水均,等.重度顱腦損傷后腸外與腸內營養價值比較[J].中國危重病急救醫學,1999,11(10):613-616.

[4]Weeks E,Elia M.Observation on the patterns of 24-hour energy expen-diture changes in baby composition and gastric emptying in head injured patients receiving nasogastric tube feeding[J].Parenteral Enteral Nutrions,1996,1:31-37.

[5]張建軍,宣宏飛,顧水均,等.重度顱腦損傷后不同營養支持途徑合理性的臨床評價[J].中國臨床營養雜志,2000,8(1):14-17.

[6]杭春華.創傷性腦損傷的代謝變化和營養支持[J].腸外與腸內營養,2003,10(4):223-226.