硫酸鎂治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的劑量評估

耿 爽 王運良

解放軍第一四八中心醫院神經內科 淄博 255300

遲發性腦缺血(DCI)是動脈瘤性SAH預后不良的重要原因,鎂作為神經保護劑,能夠預防或治療SAH后的DCI,而且鎂劑以其價格低廉、使用方便而做為臨床疾病治療中應用范圍較廣的常用藥物。以往的研究發現,硫酸鎂具有良好的解痙作用,能輕度擴張血管,具有降壓作用、改善腦水腫,及增加腎血流量和子宮胎盤的血液灌注量而增加尿量,改善水腫[1]。但在疾病治療中,應用鎂劑的時間短暫,僅限于1到數天。從DCI的時間窗考慮,鎂劑治療可使用2～3周[2]。目前對長期靜脈應用鎂劑治療的知識尚缺乏一定了解。我們設計一項隨機、安慰劑對照試驗,觀察每天靜脈應用硫酸鎂24 mmol/L對DCI的影響,使用這種劑量的目標是使血鎂濃度維持在1.0～1.5 mmol/L之間,這個限度高于正常的上限,但濃度過大會引起毒性作用(如呼吸肌麻痹和胃腸道出血),我們的研究主要觀察治療組病人的血清鎂濃度是否達到我們預期的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們對2000-01～2009-10在我院神經內科住院的126例應用硫酸鎂治療的動脈瘤性SAH病人的病例資料進行復習,主要是發病后3 d內入院的病人。SAH診斷依據是CT掃描發現蛛網膜下腔出血,或者CT掃描陰性,但腰穿腦脊液檢查陽性。動脈瘤性SAH的診斷是CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(M RA)或數字減影血管造影(DSA)發現動脈瘤。排除標準為腎功能衰竭(血肌酐＞150 μmol/L),年齡小于18歲,或發病后在短時間內死亡者。

1.2 治療方法 入院后給予動脈瘤填塞治療,并盡早靜脈應用硫酸鎂,住院當天給與硫酸鎂24 mmol/L(約6克),并持續到動脈瘤填塞后14 d,或者在SAH 4 d以后入院者,時間延長到18 d。入院時常規檢查血鎂濃度,治療期間至少1次/2 d。研究的目的是將血鎂濃度維持大于生理學范圍的1.0 mmol/L以上,但低于2.0 mmol/L,因為血鎂濃度超過2.0 mmol/L可發生中毒,出現頭痛、惡心、肌肉無力以及呼吸肌麻痹和胃腸道出血。

所有病人在應用硫酸鎂治療期間嚴密觀察生命體征,持續監測血壓、心率、ECG和動脈氧分壓。按照標準方法治療,病人在動脈瘤填塞前絕對臥床,補液,目的是維持正常血容量,高血壓者給予抗高血壓治療。對照組給予常規治療,靜滴尼莫地平和補液。提前終止治療者詳細記錄終止的原因并記錄硫酸鎂治療的可能不良反應,結果以平均血鎂濃度±標準差表示。

2 結果

所有病人入院時的基本特征如表1顯示,從SAH到住院用藥前平均時間是24 h(1.5～98 h),應用硫酸鎂治療126例病人平均血鎂濃度為(1.37±0.14)mmol/L。在整個治療期間,108例(84.5%)病人血鎂濃度1.0～1.5 mmol/L的目標治療范圍內,2例病人單次檢查血鎂濃度＜1.0 mmol/L(0.79 mmol/L和0.82 mmol/L),15例(11.9%)病人單次或多次檢查血鎂濃度＞2.0 mol/L,最高為2.68 mmol/L。其中9例病人早期終止治療,5例因頭痛、惡心或伴有血鎂濃度＞2.0 mmol/L,其他4例由于低血壓、靜脈炎和腎臟衰竭而終止硫酸鎂治療。入院時和治療期間血鎂濃度比較,見表2。

表1 病人入院時基本特征

表2 2組病人入院時和治療期間的血鎂濃度比較 (mmol/L)

在硫酸鎂治療的病例組,15例病人血鎂濃度在2.0 mmol/L以上,分別發生在治療的第2天和第5天。9例病人終止治療是由于同時發生頭痛和惡心,血鎂濃度＞2.2 mmol/L,提示鎂中毒。5例證實為高鎂血癥病人中,1例發生腎衰,血肌酐＞150 μmol/L,腎衰的原因可能是病人的血鎂濃度過高引起,另外4例終止硫酸鎂治療的病人由于發生靜脈炎和低血壓(后者認為可能是由尼莫地平引起)。在我們研究中,未發現對照組有高鎂血癥、低血壓和腎衰,但有1例病人發生靜脈炎。

3 討論

我們研究表明,每天使用64 mmol/L硫酸鎂,很容易將血鎂濃度維持在預先規定的靶濃度范圍內,僅有4%病人發生高鎂血癥的臨床癥狀。血鎂濃度＞2.0 mmol/L,使鎂中毒臨床表現的危險性增加,有報道盡管血鎂濃度降低到1.8 mmol/L,病人有主訴頭痛和惡心的表現。血鎂濃度在2.0 mmol/L以上常發生頭痛、惡心和肌肉無力等癥狀;血鎂濃度達2.2～3.1 mmol/L時,可發生較嚴重的不良反應如心動過緩和低血壓;而血鎂濃度在3.1mmol/L以上,可發生潛在的致命不良反應如呼吸肌麻痹、胃腸道出血等的報道[3-4]。但在我們的研究中沒有發現這些不良反應。盡管在我沒有發現嚴重的不良反應,但腎衰本身可引起高鎂血癥,如果沒有及時的血鎂濃度監測有可能引起嚴重的臨床后果。

在我們的研究中,平均血鎂濃度1.37 mmol/L,接近于最佳血鎂濃度1.4 mmol/L,后者由Miles等證實此濃度有最大神經保護作用。僅少數病人的血鎂濃度超過2.0 mmol/L以上,提示在此濃度以上的血鎂濃度神經保護作用開始降低。

我們的研究結論是,對絕大多數SAH病人來說,每天靜脈給予24 mmol/L(6 g)硫酸鎂,容易將血鎂濃度維持在1.0～1.5 mmol/L水平,而且未發生嚴重不良反應,同時建議定期檢測血壓和肌酐、尿素氮濃度,防止發生高血鎂癥及其他嚴重后果。

[1]Altman D,Carroli G,Duley I,et al.Do women with pre-eclampsia,and their babies,benefit from magnesium sulphate?The M agpie Trial:a randomised placebo-controlled trial[J].Lancet,2002,359(9321):1872-1873.

[2]Wong GK,Yeung DK,Ahuja AT,et al.Intracellular free magnesium of brain and cerebral phosphorus-containing metabolites after subarachnoid hemorrhage and hypermagnesemic treatment:a(31)P-magnetic resonance spectroscopy study[J].J Neurosurg,2009(13):110-117.

[3]Wong GK,Kwok R,Tang K,et al.Effects of magnesium sulfate infusion on cerebral perfusion in patients after aneurysmal SAH[J].Acta Neurochir,2010,106:133-135.

[4]Wong GK,Poon WS.Magnesium sulfate in the management of patients with aneury smal subarachnoid hemorrhage:a randomized,placebo-controlled,dose-adapted trial[J].Surg Neurol,2008,70(1):109-110.