依達拉奉治療急性腦梗死98例療效觀察

高 英 王國團

新疆克拉瑪依市中心醫院神經內科 克拉瑪依 834000

急性腦梗死(ACI)是神經內科的常見病和多發病,其發病率、致殘率、復發率和病死率均高。現有資料證實氧自由基在缺血后的腦損傷中起關鍵作用。在缺血性腦血管病急性期,由于細胞內鈣離子超載,導致花生四烯酸代謝亢進,促進自由基的產生,已經證明自由基的產生和腦缺血后神經細胞損傷的加重密切相關[1]。自由基可使構成細胞膜的磷脂中的不飽和脂肪酸過氧化,從而使腦細胞的損傷加重,引起腦水腫和神經細胞的進一步壞死。依達拉奉是一種新型的自由基清除劑,體外試驗證實可以抑制脂質過氧化和血管內皮細胞損傷。在大鼠腦缺血模型中,依達拉奉能夠減輕腦水腫、腦組織損傷,延緩神經元死亡和神經功能障礙。[2]我院2004年開始使用依達拉奉治療ACI,現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準:①符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷標準[3],臨床診斷為頸動脈系統腦梗死,并經頭顱CT或MRI證實,排除腦出血;②首次發病或既往發病的肢體癱瘓后遺癥不影響神經功能評分的再次發病患者;③40～80歲住院患者,性別不限;④發病24 h以內;⑤無腎臟疾病及其他全身嚴重并發癥。

1.1.2 病例淘汰標準:①肝功能損害;②腎功能損害或尿中有蛋白;③對依達拉奉過敏或不能耐受者。

1.1.3 病例資料:選擇2006-01～2009-06在我院內科住院的196例ACI患者,均符合入選標準。將患者隨機分為治療組98例和對照組98例。治療組98例中男 48例,女 50例,年齡(65±5)歲;對照組 98例中男 55例,女43例,年齡(62±7)歲。2組一般資料及神經功能缺損程度比較,差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后均給予抗血小板聚集、脫水、擴容等腦梗死常規藥物治療。依達拉奉組患者給予依達拉奉30mg加入生理鹽水 100 ml靜滴,2次/d,連用20～25 d。2組均根據患者的病情對伴發的高血壓、糖尿病、高血脂癥等予以針對性治療。

1.3 觀察指標 神經功能缺損評定采用1995年全國第4屆腦血管病會議制定的中國卒中量表(CSS)、日常生活活動能力(ADL)評定采用Barthel指數量表[4];隨時記錄不良反應。

1.4 療效評價

1.4.1 CSS評分:0～15分為輕度神經功能缺損;16～30分為中度神經功能缺損;31～45分為重度神經功能缺損。

1.4.2 ADL評分:0～100分,用于評估患者進行日常生活的能力。評分0～20分為極嚴重殘疾,25～45分為嚴重殘疾,50～70分為中度殘疾,75～95分為輕度殘疾,100分為正常。

1.4.3 療效評定標準:治療效果按照全國第4屆腦血管病會議修定的《臨床療效評定標準》[4]。基本痊愈:神經功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度 0級,可恢復工作和操持家務;顯著進步:神經功能缺損評分減少 46%～90%,病殘程度1～3級,部分生活自理;進步:神經功能缺損評分減少18%～45%;無變化:神經功能缺損評分減少或增加在17%以內;惡化:神經功能缺損評分增加 18%以上;死亡。總有效率 =(基本痊愈 +顯著進步 +進步)/總例數 ×100%。

2 結果

2.1 2組治療前神經功能缺損程度比較 2組患者治療前神經能缺損程度比較差異無顯著性(P＞0.05),結果見表1。

2.2 2組治療前后CSS評分、ADL評分比較 治療前2組神經功能評分及 ADL評分比較差異無顯著性(P＞0.05);治療后14 d和21 d,2組之間差異顯著(P＜0.05)。結果見表2。

2.3 療效 治療組總有效率為 89.8%,對照組總有效率為60.2%,2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表 3。

表1 2組治療前神經功能缺損程度比較 (例)

表2 2組治療前后CSS、ADL評分比較 (分)

表3 2組療效比較 例(%)

2.4 不良反應 治療組出現惡心1例,轉氨酶升高2例,皮疹2例;對照組發熱 1例,皮疹 2例,轉氨酶升高 2例,給予對癥處理后癥狀消失,療程結束2周后復查肝功能也恢復正常,2組間不良反應差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

依達拉奉是一種新型的自由基清除劑[5],除了有羥自由基清除作用外,研究[6]證明依達拉奉還具有清除缺血再灌注(IR)后腦內具有高度細胞毒性的羥基基團,抑制腦缺血后梗死區遲發性神經元死亡;抑制脂質過氧化,顯著縮小腦梗死面積,減輕腦水腫,減少缺血后細胞凋亡;減輕血腦屏障的破壞和能量生成障礙;抑制炎癥介質白三烯的形成從而發揮抗炎作用。

腦梗死發病后2～5 d腦水腫達到高峰,然后在2周內逐漸消退,大多數大面積腦梗死死亡患者在此期間死于腦疝。目前認為,嚴重的腦水腫是大面積腦梗死患者早期死亡的主要原因。作為一種強效的小分子羥自由基清除劑及抗氧化劑,依達拉奉血腦屏障穿透率約60%,靜脈給藥后可以清除腦內具有高度細胞毒性的羥自由基,防止細胞膜脂質過氧化,并可阻斷羥自由基(主要是由缺血性病灶周圍的半暗帶產生)對腦組織的損害作用,其還可抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,刺激前列環素生成,降低羥自由基濃度,縮小缺血半暗帶發展成梗死的體積,并抑制遲發性神經元死亡[7]。臨床研究[6]也證實急性腦梗死患者在發病72 h內應用依達拉奉可減少梗死面積,促進神經功能恢復。

正常情況下,體內自由基的產生和消除處于動態平衡狀態,故不發生自由基連鎖反應和組織損傷。急性腦梗死時,由于腦缺血造成氧供應下降和ATP減少,使腦細胞正常代謝途徑和自由基產生、清除狀態受到破壞,氧自由基積聚蓄積。大量蓄積的氧自由基在高鐵離子催化下,作用于水生成過氧化氫(H2O2),H2O2經Haber-Weits反應生成毒性更強的-OH,-OH廣泛攻擊不飽和雙鍵結構的生物膜結構,產生更多的自由基,引發“瀑布式”自由基連鎖反應,使蛋白質變性,酶失活;DNA多核苷酸主鏈斷裂,造成更加廣泛的生物膜脂質過氧化,使膜結構遭到破壞,通透性增加,膜功能發生一系列病理生理改變,導致細胞繼發性損傷或壞死[6]。再灌注時氧自由基大量產生,氧自由基損害增加。腦缺血再灌注過程中產生的大量自由基是造成缺血半暗帶神經元死亡的重要原因。由于血管閉塞,中心部位供血停止6min就出現神經細胞死亡,而周邊部分缺血區域(半暗帶)功能受損但結構未受損,缺血6 h內血流再通可恢復功能,避免細胞死亡。因此,急性腦梗死時治療的關鍵是挽救半暗帶[5],減少后遺癥,提高病人生活質量。從理論上來說,依達拉奉與維生素C、維生素E、激素、甘露醇等均為化學還原劑,均可在不同程度上起到氧自由基清除劑作用,但目前能系統用于臨床的只有依達拉奉。依達拉奉對個別患者可造成肝功能的一過性損害,出現血肌酐、尿素氮升高,對癥治療后短期內肝功能即恢復正常。

本研究結果顯示:兩組治療后CSS及ADL評分均有所改善,但治療組明顯優于對照組(P＜0.05)。依達拉奉治療急性腦梗死療效好,安全性較高,值得臨床推廣應用。

[1]狄晴,葛劍青,陳道文,等.依達拉奉治療急性腦梗死的臨床觀察[J].臨床神經病學雜志,2004,17(3):184-186.

[2]邱宗琴 ,馮濤,張玉豐,等.依達拉奉對大鼠腦出血再灌注損傷的神經保護作用[J].北華大學學報:自然科學版,2007,8(5):402-404.

[3]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,42(6):60-61.

[4]中華神經科學會,中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準 (1995)[J].中華神經科雜志,1996,42(6):62-64.

[5]邢海波,李剛.依達拉奉多器官保護作用及其機制的研究新進展[J].中日友好醫院學報,2006,20:305.

[6]李檢生.新型自由基清除劑依達拉奉的腦保護作用[J].國際神經病學神經外科學雜志,2006,33:125.

[7]丁宏巖,董強.自由基清除劑依達拉奉對腦缺血的治療作用[J].國外醫學·腦血管疾病分冊,2004,12:491.