交鎖髓內釘與鎖定鋼板在脛骨骨折中的應用比較

丁素英

脛腓骨是長管狀骨中最常發生骨折的部位，骨折類型復雜，粉碎性骨折常見;且局部軟組織覆蓋少，營養條件差，發生切口感染、延遲愈合，骨不愈合之可能性極大［1］。隨著交鎖髓內釘技術的普及，我科共對閉合性脛骨骨折患者使用交鎖髓內釘內固定，與常規鎖定鋼板內固定相比，有特殊療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組77例閉合性脛骨骨折，時間跨度為2005年3月至2009年3月。其中男54例，女23例;年齡19～77歲，平均38.7歲。全部為新鮮閉合性脛骨骨折，41例合并腓骨骨折;單純性骨折35例，蝶形骨折11例，粉碎性骨折31例。分析骨折部位，中上段骨折32例，中下段骨折45例。術前時間12 h～19 d，平均5.4 d。

1.2 治療方法 本組36例采用AO鎖定鋼板內固定;其中26例手術時間為2005年3月至2007年7月，10例為2007年7月以后。31例采用交鎖髓內釘技術，全部為2007年7月以后手術病例。所有病例完成6月以上隨訪，其中51例完成12個月以上隨訪。

1.2.1 鎖定鋼板內固定手術方法 消腫理療治療，局部條件適合后，采用小腿前外側切口，切開骨折處骨膜，復位后選擇適合長度鎖定鋼板置于脛骨外側，螺釘固定。鋼板兩側釘孔采用微創技術切開上釘。合并腓骨骨折且移位明顯者采用切開復位內固定。術后留置引流，隔日換藥。

1.2.2 交鎖髓內釘內固定手術方法［2］術前根據X線片精確測量脛骨峽部髓腔直徑，縮小10% ～15%即為預選髓內釘的尺寸。術中牽引復位，取膝前髕下縱行小切口，長約3 cm，顯露髕韌帶，并在髕韌帶內側作縱行分離，顯露脛骨平臺前緣后，在其下方1 cm處用骨錐向脛骨髓腔方向鉆孔，擴髓，放入髓內釘，安裝瞄準器，遠端小切口C臂引導下鎖入2枚鎖釘，再鎖入近端2枚靜力鎖釘。對閉合復位效果不佳者，可小切口開放復位，盡量少剝或不剝離骨膜。合并腓骨骨折均采用閉合復位，不需內固定。術后留置引流，隔日換藥。

2 結果

本組77例均成功完成內固定手術，對平均手術時間、切口愈合情況、骨折初步愈合時間、負重功能鍛煉時間、踝關節恢復情況、骨折六個月延遲愈合欠佳進行統計分析，詳見表1。術后患肢踝關節恢復情況評價方法采用膝踝關節伸屈活動范圍損失度測量;優:膝踝關節伸屈活動范圍損失＜10°;良:膝踝關節伸屈活動范圍損失10°～15°;差:膝踝關節伸屈活動范圍損失 ＞15°［1］。

表1 兩種內固定手術方法的比較

進行統計學分析，根據α=0.05，可知以上各項均有統計學意義;交鎖髓內釘內固定技術與鎖定鋼板內固定技術相比，除在手術時間上有劣勢外，在切口和骨折愈合時間，功能鍛煉時間和功能恢復率上有顯著優勢。

3 討論

本組36例采用AO鎖定鋼板固定者，有7例發生切口延遲愈合，而采用交鎖髓內釘技術者全部一期切口愈合。在鎖定鋼板放置位置方面有巨大的矛盾，放在脛骨外側，軟組織條件較好，皮膚相對松弛，有利于術后切口愈合;可避免內側放置造成張力太大，無法一期縫合，以及術后血供差，皮膚壞死骨外露的發生幾率。而脛骨內側是張力帶側，外側存在完整的軟組織鉸鏈，起到了夾板的作用［3］;外側放置骨膜剝離廣泛，加重破壞已受損的血供，增加了深部感染、骨延遲愈合和畸形愈合的幾率。髓內釘技術徹底解決了這個難題，既減少了對局部軟組織的破壞，防止手術切口不愈合;又實現了局部張力的穩定，避免骨折延遲愈合和畸形愈合。尤其對于粉碎性骨折，具有顯著的優勢。

本組36例采用AO鎖定鋼板固定者，有4例發生骨折延遲愈合。骨折愈合需要一個良好的力學環境，就是指骨折愈合要求滿意彈性固定原則。普通內固定材料如AO鋼板是一種較堅強的內固定材料，其彈性模量遠大于皮質骨彈性模量。負重時應力由鋼板傳遞，骨折端受生物應力明顯減少。因此容易出現鋼板下骨質疏松，導致內固定失敗，影響骨折不愈合或畸形愈合。交鎖髓內釘內固定對骨折的固定屬中軸線固定。固定后對力學的傳導是應力分享式，彎曲應力幾乎為零，對肢體生物學干擾少，符合生物學固定原理。所以無骨折愈合欠佳現象。

使用帶鎖髓內釘固定后傷肢能盡早活動、盡快的恢復關節功能，防止骨折病的發生。本組采用交鎖髓內釘內固定者術后患肢踝關節恢復優良率為100%。由于其靜態固定及動力化固定，早期靜態固定有利于穩定骨折端，有利軟組織的恢復，有利于早期循序漸進的扶拐下床活動，后期可取近遠端一處的鎖釘行動力化固定，增加骨折端的應力刺激，可促進延遲愈合以及促進骨的塑形，增加骨骼的堅強度，從而很好防止骨折病的發生以及內固定取出后骨折的再發生。

關于在使用髓內釘中的擴髓問題，有一定爭議。正常骨皮質內2/3的血供來自髓內血管，外1/3血供來自骨膜血管。擴髓會破壞髓內血管，但為使主釘順利進入髓腔并使用較粗的髓內釘增加牢固性，一般均作不同程度的擴髓。筆者認為，擴髓不會因破碎血運而造成骨折不愈合，但對于嚴重脛骨粉碎性骨折閉合穿釘時，盡量不擴髓，以免擴髓時損傷與碎骨塊相連的骨膜軟組織，而破壞其血供，導致碎骨片缺血壞死，骨折延遲愈合和畸形愈合。

應用交鎖髓內釘治療脛骨骨折在手術時間上與鎖定鋼板相比還有較大劣勢，但術前積極地跟骨牽引，術中牽引床的應用，遠端鎖定技術的熟練以及磁力導航技術的應用，都能有效的縮短手術時間，進一步提高這種手術方法的優勢。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實用骨科學.人民衛生出版社，2005:779-787.

［2］羅先正，邱貴興.髓內釘內固定.人民衛生出版社，2000:62-69.

［3］胥少汀.骨科手術并發癥預防與處理.人民軍醫出版社，2005:97.