腦出血、蛛網膜下腔出血患者鎮靜的觀察及護理

李宜芩

云南省保山市人民醫院重癥醫學科（678000）

腦出血、蛛網膜下腔出血患者常出現頭痛、煩躁，根據病情采取適當的鎮靜來減輕患者的痛苦。臨床上腦出血、蛛網膜下腔出血患者病情變化快，在住院治療過程中還可能繼續出血，又因為患者的病情、年齡、煩躁的程度、患者體質、出血導致損傷的程度不同等諸多因素需要鎮靜藥物的劑量有很大差別，需要護士嚴密觀察病情，遵醫囑給藥，結合鎮靜評分靈活調節鎮靜藥物的泵入劑量，即達到預期效果，又不使患者過度鎮靜而影響對病情的觀察。做好靜鎮治療中的護理工作，保障患者的生命安全。

1 鎮靜的目

①消除或減輕患者身體不適；②改善患者睡眠；③降低機體代謝，減少氧耗；④防止因煩躁加重出血；⑤防止墜床或意外拔管。

2 鎮靜藥物的作用

鎮靜藥物的種類很多，保山市人民醫院重癥醫學科常用的靜脈注射的鎮靜藥物有丙泊酚和咪達唑侖。

2.1 丙泊酚的作用特點，起效快、半衰期短，鎮靜易控制，還有抗嘔吐，長期應用無畜積，易調節劑量，減少腦血流量，降低顱內壓。靜脈注射丙泊酚30s意識消失，維持2～6min，停藥5～10min能清醒應答[1]。

不良反應有呼吸抑制，心動過緩，血壓下降，對血壓的影響與藥物的劑量和給藥的速度有關，尤其是老年患者[2]。

不良反應有減慢心率降低血壓的作用[3]，少數患者嘔吐、呼吸暫停、心跳驟停。

3 使用鎮靜藥物的護理

3.1 備好搶救用物、面罩、口咽通氣管，氣管導管、呼吸機及急救藥物等。

3.2 對于煩躁不安的患者，首先給予一個負何劑量鎮靜藥物，從小劑量開始緩慢靜脈推注，使患者很快安靜，待患者安靜后給予維持量。

3.3 鎮靜評估

對鎮靜深度的評估，開始5～10min評估一次患者，護士嚴密監測生命體征變化，當患者鎮靜達到預期的效果后，每1～2h評估一次患者，病情有變化，隨時進行評估。

3.4 血氣分析

用藥后0.5～1h監測一次血氣，以后每4h監測一次血氣、病情有變化隨時監測血氣[4]。

4 Brussels鎮靜評分

（英國Betriche麻醉醫師發展的一個鎮靜評分量表）鎮靜評分表很多，但此表操作性強，簡單易記憶，護理人員容易掌握，患者鎮靜的分值在3～4分，為最理想鎮靜效果，見表1。

表1 Brussels鎮靜評分表

鎮靜不足時，出現呼吸不規則，氧飽和度降低，血壓升高、心率快。

鎮靜過度時，表現為呼吸減慢、變淺，氧飽和度降低[5]，當患者呼吸有變化時，及時查找原因，結合鎮靜評分，及時調節微量泵的給藥劑量。當呼吸頻率＜10次/分[6]，給予面罩吸氧，必要時做好機械通氣的準備。

顱內壓增高時，呼吸變的深而慢，當發生小腦幕疝時，會出現過度呼吸或呼吸暫停交替發生即朝式呼吸，當損傷延髓時會出現呼吸失調，呼吸不規則。

當病情發生變化時，護理人員能作出判斷，及時報告醫師給予相應的處理。

5 鎮靜中生命體征的觀察

5.1 呼吸

凡是鎮靜藥物對呼吸都有一定的影響，腦出血、蛛網膜下腔出血患者長時間鎮靜，給予鎮靜藥物時，嚴密觀察患者的呼吸頻率、節律、深淺、呼吸的形式，使用呼吸機時觀察潮氣量，以及血氧保和度，動脈血氧分壓、二氧化碳分壓。

5.2 血壓、心率

密切觀察患者的心率變化。鎮靜藥對血壓的影響有很大個體差別，特別是低血溶量患者，老年患者、心臟儲備功能差的患者尤其顯著，因此，嚴密觀察患者的血壓變化，掌握患者的基礎血壓，監測中心靜脈壓。

5.3 瞳孔

觀察瞳孔是否等大等圓，當顱內壓升高時，一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，散大的瞳孔對側肢體發生偏癱。

5.4 意識

清醒的患者意識障礙或原有的意識障礙加重。

6 鎮靜中的基礎護理

6.1 保持呼吸道通暢

6.1.1 吸痰

由于疾病使機體各種功能下降，各種反射減弱，不能及時有效的排出呼吸道分泌物易發生呼吸道感染，及時清除口腔及呼吸道的分泌物，保證患者氧飽和度在95%以上，吸痰前給吸入純氧或加大給氧濃度。每次吸談不超達15s，并嚴格執行無菌技術操作，

6.1.2 口腔護理

口腔是細菌浸入呼吸道的第一道大門，因此做好口腔護理，防止口腔感染。每天清洗口腔，及時清除痰液，觀察口腔分泌物的性質，必要時留取標本做培養，并根據細菌培養結果選擇嗽口液。

6.1.3 霧化吸入

每4h一次。氣管插管或氣管切開患者氣道開放，應用微量泵泵入0.45%NS 50mL+糜蛋白酶4000個單位5～10mL/h持續氣道濕化，防止形成痰痂阻塞呼吸道。

6.1.4 防止誤吸

由于鎮靜藥物可能導致嘔吐、顱內壓增高也可致嘔吐，有嘔吐先兆或者發生嘔吐時，頭偏向一側，或者立即給患者側臥位，及時清理嘔吐物防止誤吸。

6.2 脫水、利尿藥

給藥準時、方法正確，以保證治療效果，準確記錄24h出入量及每小時尿量。

6.3 防止壓瘡

6.3.1 保持床鋪清潔、干燥、平整

翻身每2h一次，更換體位后并保持舒適的體位，全身骨突部位墊海棉，每天床上擦浴2次，保持全身皮膚清潔。

6.3.2 按摩

每天用紅花酒精按摩骨突處及身體受壓部位，以促進血液循環。

6.3.3 會陰護理

解大小便后及時清潔外陰。

6.3.4 膀胱沖洗留置尿管，每天沖洗膀胱2次，碘伏消毒尿道口。每1～2周更換尿管一次。

6.4 防止靜脈血栓、肌肉萎縮

6.4.1 腦出血、蛛網膜下腔出血患者臥位時間較長，易發生深靜脈的血栓、肌肉萎縮。被動活動肢體4～6h一次，平臥位時，雙膝下墊一軟枕，保持肢體功能位置。

6.4.2 雙下肢氣壓治療，2次/d，每次45min。

6.5 營養支持，給患者留置胃管，滴入腸內營養液，供給患者基本的營養需要，胃潴留回抽每4h一次，儲留量在150mL以上，暫停營養液，以防胃內食物反流。

7 小 結

隨著醫學科學的發展，鎮靜治療應用越來越廣泛，需要護士在工作中不斷學習新知識，新理論，掌握藥物的作用，不良反應及藥代動力學，在鎮靜治療中，根據患者個體差異，通過細致觀察，結合鎮靜評分，靈活調節鎮靜藥物的用量，以最小的藥物劑量，達到最佳的鎮靜效果。加強鎮靜治療中的護理，防止肺部感染等并發癥發生，在腦出血、蛛網膜下腔出血的煩躁患者進行鎮靜護理中取得了很好的效果。

[1]劉繼紅,田萍.機械通氣患者中鎮痛鎮靜藥物的應用及效果評價[J].中國急救醫學, 2007,27(6):564-566.

[2]ICU病人鎮痛鎮靜治療指南(初稿)[S].2007.

[3]孫勤,徐仍華,方強.咪達唑侖在ICU機械通氣患者的應用研究[J].浙江創傷外科,2006,11(2):163-164.

[4]陳淑云,陸宇翔,儂光彪等.ICU機械通氣患者的鎮痛鎮靜治療觀察[J].中國應用醫學, 2008,3(28):87-88.

[5]中華醫學會,重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮痛鎮靜治療指導意見[S].2006.

[6]陸蓉. ICU非機械通氣患者鎮痛鎮靜的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志,2008,23(23):2148-2149.